Penatalaksanaan Gigi dan Mulut pada Penderita yang Akan Menjalani Bedah Jantung


Pendahuluan
Seorang dokter umum akan mengkonsulkan pasien yang akan menjalani bedah jantung untuk mengevaluasi kesehatan mulut dan gigi pasien tersebut. Dalam hal ini dokter pasien harus melibatkan secara aktif seorang dokter gigi dalam perawatan pasien yang akan menjalani bedah jantung.
Prosedur pembedahan jantung yang paling sering adalah graft bypass arteri coronaria, penggantian katup jantung dan operasi defek kardiovaskuler yang kongenital seperti atrial septal defek, ventricular septal defek, tetralogi fallot atau coartatio aorta. Dokter pasien juga harus mengingatkan dokter gigi agar memperhatikan segala resiko terhadap pasien yang mempunyai penyakit endokarditis bakteri dimana dokter gigi harus memberikan terapi terlebih dahulu sebelum dilakukan operasi.
Sejumlah prosedur pembedahan jantung dapat meningkatkan resiko perkembangan bakterial endokarditis, oleh karena sumber bakterimia transien primer yang dapat menimbulkan bakterial endokarditis berada dicavum oral. Pasien sebelum dan sesudah bedah jantung adalah penting untuk diperhatikan.
Pada makalah ini akan dibahas tentang penatalaksanaan dan perawatan gigi dan mulut pada pasien-pasien yang akan menjalani bedah jantung.

Tinjauan Pustaka Penyakit Jantung Kongenital

Penyakit jantung kongenital adalah satu atau lebih abnormalitas struktur jantung dan atau pembuluh darah besar. Penyakit jantung kongenital dari semua jenis dapat terjadi satu dalam setiap 200 kelahiran hidup dan dalam 2 per 1000 anak sekolah, yang sebagian diantaranya mempunyai resiko mendapat endokarditis infektif setelah pengobatan gigi (Lawler 1992).
Yang paling sering terjadi adalah atrial septal defek, ventrikular septal defek, patent duktus arteriosus, tetralogy fallot, stenosis katup pulmonalis dan coartatio aorta thoraacalis atau aorta abdominalis (Stephen T 1995).
Hubungan terjadinya antara kedua atrium, ventrikel dan antara arteri pulmonalis dan aorta. Aliran darah melintasi cacat dari daerah bertekanan tinggi kedaerah bertekanan rendah, dari jantung kiri ke kanan, melalui paru-paru dan kembali ke jantung. Akhirnya payah jantung terjadi karena kelebihan beban ventrikel yang bersangkutan atau karena alasan yang tidak diketahui, pintasa (shunt) merusak arteri pulmonalis, menyebabkan peningkatan resistensi terhadap aliran darah melalui paru-paru. Tekanan jantung kanan dapat naik sampai ketingkat dimana aliran darah membalik melintasi cacat (celah) dari kanan ke kiri. Keadaan ini disebut “Sindroma Eisenmenger”.
Cacat yang paling lazim adalah yang disebabkan kegagalan perkembangan septum sekundum yang tidak mencapai katup, jarang terjadi cacat karena kegagalan perkembangan septum primum yang sering disertai oleh abnormalitas katup mitral, dimana karena abnormalitas katup yang menyertai dan posisinya, cacat primum mempunyai angka kesakitan dan kematian lebih tinggi dan dapat terjadi bakterial endokarditis (infektiv).
Penutupan cacat ini operasi dapat dilaksanakan dalam 2 tahap : pada masa bayi, sesudah pita diletakkan pada arteri pulmonalis untuk membatasi pintasan dan kemudian dilakukan penutupan definitif pada masa anak-anak dengan prosedur yang mengandung resiko blok jantung lengkap karena kerusakkan bundel his oleh jahitan (Bayley 1995). Penyakit Jantung Koroner
Bila aliran darah koroner tidak cukup untuk kebutuhan otot jantung, penderita dapat mengalami nyeri dada dan payah jantung. Iskhemia jantung biasanya menyebabkan penyakit arteri koroner (ateroma), tetapi bisa terjadi pada keadaan dengan aliran darah koroner yang berkurang, seperti penyakit katup aorta, aortitis sifilitik dan takikardia paroksimal (Bayley 1995).
Gambaran klinis penyakit arteri koroner adalah angina yang dapat berkembang setelah berbulan atau bertahun yang menjadi infark myocard. Dimana angina ini di tandai dengan adanya rasa sakit di dada yang meluas pada lengan kiri dan leher. Akan tetapi beberapa pasien yang tidak menunjukkan gejala walaupun telah terjadi penyakit arteri coroner yang luas seperti infark myocard tanpa didahului angina, dan sebagian lagi dengan payah jantung tanpa nyeri iskemik. Sejumlah besar tampil dengan kematian mendadak (Lawler 1992).
Pembedahan bypass arteri coronaria biasanya dilakukan pada pasien dengan angina yang sulit disembuhkan dengan penatalaksanaan medis. Sebagian pasien ini telah menjalani angiography coronaria dan telah memperlihatkan lesi arteri coronaria yang dapat dikoreksi secara pembedahan/operasi bypass arteri coronaria.Prosedurnya adalah dengan menggunakan vena saphena pasien itu sendiri sehingg terdapat jalan luas lain untuk darah melewati arteri koronaria yang menyempit sebelumnya. Prosedur ini diharapkan dapat mengurangi symptom dan meningkatkan toleransi terhadap kerja jantung yang berlebihan (Stephen T 1995).

Penyakit Katup Jantung

Penyebab utama penyakit jantung adalah cacat kongenital, penyakit demam reumatik, trauma dan endokarditis infektiosa. Penyakit katup jantung akan menyebabkan gangguan aliran melalui katup. Hal ini dapat menyebabkan perubahan sifat bunyi jantung atau dapat menimbulkan bunyi tambahan yang disebut bising (mur-mur). Getaran dari darah yang mengalir secara turbulen itu disalurkan kedinding dada dan dapat diraba sebagai trill. Aliran darah yang tergaggu itu dapat pula menyebabkan kegagalan jantung. Apabila pengobatan medis sendiri tidak sanggup mengontrol keadaan ini, penilaian dengan cara kateterisasi jantung kanan dan kiri diselenggarakan, untuk mengukur tekanan intrakardiak dan menentukan status katup dengan suntikan zat warna radio opak ke dalam ventrikel kiri. Informasi ini membantu memutuskan apakah dan dalam bentuk apa pembedahan akan bermanfaat (Bayley 1995).
Pemasangan katup jantung biasanya dilaksanakan untuk mengoreksi suatu stenosis atau kebocoran katup. Beberapa lesi katup kemungkinan kongenital atau ditimbulkan dari penyakit jantung reumatik, trauma atau endokarditis infektif. Pada pembedahan, katup defektif pasien digantikan dengan salah satu dari katup artifisisal atau katup porcine(Stephen T 1995).
Permasalahan yang penting pada pasien dengan penyakit katup jantung adalah mereka dapat menderita endokarditis bakterialis akibat bakterimia dari peralatan di dalam mulut atau bagian tubuh lain (Michael 1994).

Evaluasi Medis
Beberapa pasien mempunyai riwayat medis yang bermakna terutama pasien yang telah menjalani bedah jantung yang darurat/gawat sehingga membatasi pilhan theraupeutik dan mempersulit perawatan gigi dan mulut (Stephen T 1995).
Pasien dengan penyakit jantung menimbulkan banyak problema bagi dokter gigi terutama resiko endokarditis bakterialis yang terjadi setelah pencabutan gigi, prosedur penambalan gigi dan prosedur pembersihan karang gigi (Bayley 1995).
Strategi theraupeutik pada gigi dan mulut untuk sebagian pasien dengan unstable angina atau gagal jantung kongestif berat dapat berkonsultasi dan berdiskusi dengan dokter pasien untuk menentukan terapi pada perawatan gigi dan mulut yang sangat tepat (Stephen T 1995).

Pemeriksaan Gigi
Pemeriksaan gigi dan mulut harus berlangsung secara intensive pada pasien setelah menjalani beberapa prosedur pembedahan jantung untuk menilai resiko berkembangnya bakterial endokarditis. Pasien dengan resiko yang ringan seperti septum atrial tidak meningkatkan resiko yang lebih parah bila segera dioperasi. Sebagian pasien yang berada pada resiko tinggi untuk berkembangnya bakterial endokarditis post operatif harus mendapatkan intervensi pre operatif yang agresif meringankan resiko.Perbedaan prosedur pembedahan jantung menempatkan pasien pada berbagai macam resiko untuk berkembangnya bakterial endokarditis post operatif dan memerlukan perbedaan intervensi terapi gigi dan mulut.
Pasien yang beresiko rendah adalah yang menjalani prosedur bypass arteri coronaria dan perbaikan primer arterial septal defek type sekundum tidak melibatkan peningkatan berkembangnya bakterial endokarditis melebihi periode post operatif segera. Pasien yang beresiko bermakna adalah pasien yang memerlukan pemasangan katup atau perbaikan lesi kongenital (yang lainnya dari pada atrial septal defek tanpa komplikasi) berada pada resiko yang bermakna untuk berkembangnya bakterial endokarditis selanjutnya. Mereka harus mendapatkan pemeriksaan yang teliti dan setiap usaha yang dilaksanakan harus membuat kesehatan oral yang optimal sebelum pembedahan jantung. Pemeriksaan gigi dan mulut harus termasuk inspeksi jaringan
lunak ekstra oral dan intra oral, ocllusal, caries dan pemeriksaan periodental, dan serangkaian total radiography terbaru. Pemeriksaan ini harus dilaksanakan secara spesifik untuk mendeteksi beberapa infeksi akut atau sub akut yang dapat mencegah komplikasi pada pasien setelah operasi. Abses aktif, fistula, penyakit periapical dan penyakit periodontal yang aktif ditandai degan meningkatnya bakterimia transiennya dan dapat menimbulkan bakterial endokarditis pada pasien yang rentan (Stephen T 1995).
Penatalaksanaan
Garis-Garis Pedoman Umum Pengobatan pada penderita sebelum operasi, dokter pasien harus memberitahu dokter gigi tentang beberapa abnormalitas cardial yang mendasarinya dan penilaian yang diperlukan pada pasien itu untuk pemakaian obat-obatan antibiotik profilaksis. Pasien-pasien yang mempunyai lesi cardial yang bermakna biasanya akan menjalani pemasangan katup atau perbaikan defek kongenital.kardiovaskuler. Perbedaannya,.beberapa pasien yang menjalani pembedahan bypass arteri coronaria secara normal mempunyai penyakit arteri coroner tanpa kelainan jantung yang lain, tidak akan meningkatkan resiko untuk berkembangnya bakterial endokarditis. Dengan tidak adanya indikasi lainnya ini, maka tidak memerlukan antibiotik profilaksis. Pemeriksaan yang teliti pada status pasien dan konsultasi kepada dokter si pasien sangat perlu sebelum pengobatan dan perawatan gigi dan mulut dilakukan. Pemberian obatnya harus disesuaikan dengan keperluan si pasien itu sendiri. Seorang dokter harus mencoba meringankan stress pada pasien yang akan menjalani bedah jantung. Apabila kemungkinan, prosedur yang panjang harus diperluas dengan beberapa pelaksanaan yang lebih singkat. Teknik sedasi tambahan harus dipertimbangkan apabila tepat.
Umumnya, penggunaan epinephrine harus diantisipasi pada pasien dengan kelainan jantung, terutama arythmia. Pasien dengan kelainan jantung yang mempunyai resiko bermakna, harus dirawat di rumah sakit untuk memonitor jantungnya, terutama jika pasien tersebut memerlukan pengobatan gigi dan mulut yang extensif (Stephen T 1995).

Garis-Garis Pedoman Khusus
Penatalaksanaan gigi dan mulut pada pasien yang menjalani pembedahan jantung tergantung kepada resiko untuk berkembangnya bakterial endokarditis setelah operasi. Pasien dengan resiko ringan : infeksi akut bisa terjadi pada pembedahan jantung, abses aktif, fistulla, penyakit periapical dan penyakit periodontal suppuratif harus diobati secara tepat.
Pasien dengan resiko berat : cara yang tepat adalah dengan menyingkirkan infeksi terlebih dahulu sebelum melakukan operasi untuk meringankan resiko bakterial endokarditis setelah operasi. Ditambah dengan gigi yang terinfeksi secara akut, beberapa gigi dengan prognosis yang diragukan dikarenakan penyakit pulpa atau periodontal harus diekstraksi (Stephen T 1995).
Beberapa Kategori Resiko Untuk Berkembangnya Bakterial Endokardi
tis Setelah Pembedahan Jantung
Pasien dengan resiko ringan : Pasien dengan graft bypass arteri coronaria, pasien dengan perbaikan atrial septal defek dari type sekundum. Pasien dengan resiko tinggi : Pasien-pasien dengan koreksi beberapa anomali kongenital (kecuali untuk atrial septal defek tanpa komplikasi), pasien dengan pemasangan katup (Stephen T 1995). Penanganan Gigi dan Mulut pada Penderita yang Menjalani Bedah Jantung

Secara umum :
1. Pemberian antibiotika perlu
2. Mengurangi stress melalui cara pemberian sedasi yang dosisnya kecil
3. Batasi penggunaan epinephrine
4. Rawat inap di rumah sakit.

Secara khusus :
Secara umum pasien yang telah menjalani graft coronari arteri bypass tidak punya resiko tinggi untuk terbentuknya bakterial
endokarditis setelah operasi dan tidak perlu antibiotik profilaksis enam bulan setelah operasi. Pasien dengan primer atrial septal defek type sekunder tanpa komplikasi, ventrikel septal defek tanpa dacron grafting tidak perlu profilaksis sub akut bakterial endokarditis untuk prosedur perawatan gigi enam bulan keatas setelah operasi. Pasien dengan katup jantung proteasis mempunyai resiko tinggi terhadap kemungkinan terjadinya bakterial endokarditis dan harus mendapat antibiotik profilaksis. Bagaimanapun, pasien dengan penyakit inflamasi ginggival lokal danmpasien yang menjalani pembedahan gigi yang mengalami perdarahan banyak, antibiotik parenteral merupakan profilaksis yang efektif. Pasien dengan resiko ringan maupun berat pada perkembangan bakterial endokarditis yang terinfeksi sebelum dan sesudah operasi harus diantisipasi. Pasien dengan resiko yang tinggi pada perkembangan bakterial endokarditis sesudah operasi, eksraksi semua gigi yang terinfeksi akut dan sejumlah gigi dengan prognosa jelek oleh karena penyakit pulpa atau penyakit periodontal.

About these ads

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s