OBSTRUKTIF JAUNDICE e.c. CBD STONES


PENDAHULUAN

Penimbunan  pigmen dalam tubuh menyebabkan warna kuning pada jaringan yang dikenal sebagai jaundice atau ikterus. Jaundice biasanya dapat dideteksi pada sclera (bagian mata yang putih), kulit atau kemih yang menjadi gelap bila bilirubin serum mencapai 2-3 mg/100 ml. Bilirubin serum normal adalah 0,2-0,9 mg/100ml. Jaringan permukaan yang kaya dengan elastin, sepeerti sclera dan permukaan bawah lidah biasanya pertama kali menjadi kuning. Jaundice dapat disebabkan oleh gangguan prehepatik (pembentukan bilirubin secara berlebihan, gangguan pengambilan bilirubin tak terkonyugasi oleh heti), intrehepatik (mengenai sel hati,kanalikuli,atau kolangiola) atau ekstrahepatik (mengenai saluran empedu diluar hati). Salah satu penyebab gangguan ekstrahepatik adalah batu pada saluran empedu (CBD STONE).

DEFINISI

Batu saluran empedu adalah formasi batu yang terdapat pada common bile duct. CBD stone dapat berasal dari gall blader kemudian pindah ke CBD, hal ini disebut dengan batu yang sekunder dan mayoritas adalah batu kholesterol, ini banyak ditemukan di negara barat.

ETIOLOGI

Batu empedu lebih banyak ditemukan pada wanita dan factor resikonya adalah usia lanjut,kegemukan,diet tinggi lemak dan factor keturunan.

Faktor predisposisi batu kolesterol campuran :

  1. Demografi eropa utara, Amerika Utara dan selatan lebih besar dari pada Asia kemungkinan familiar, aspek herediter
  2. Obesitas. Kumpulan dan sekresi asam empedu yang normal, tetapi peningkatan sekresi kolesterol biliaris.
  3. Penurunan berat badan. Mobilisasi kolesterol jaringan menyebabkan peningkatan sekresi kolesterol biliaris sedangkan sekresi garam empedu enterohepatik diturunkan.
  4. Hormon seks perempuan. Estrogen merangsang reseptor di lipoprotein hati meningkatkan ambilan kolesterol makanan dan meningkatkan sekresi kolesterol biliaris. Estrogen alami lainnya dan kontrasepsi oral menyebabkan penurunan sekresi garam empedu.
  5. Penyakit atau reseksi ileum. Malabsorbsi asam empedu menyebabkan penurunan ukuran kumpulan asam empedu, penurunan sekresi garam empedu biliaris.
  6. Pertambahan usia. Peningkatan sekresi kolesterol biliaris, penurunan ukuran kumpulan asam empedu, penurunan sekresi garam empedu biliaris.
  7. Hipomotilitas kandung empedu menyebabkan statis dan pembentukan kotoran atau feses. Nutrisi parenteral yang memanjang, puasa, kehamilan, obat seperti okreotida
  8. Terapi klofibrat. Peningkatan sekresi kolesterol biliaris
  9. Macam-macam, bias DM, diet tinggi kalori, diet tinggi lemak.

Faktor predisposisi untuk batu pigmen :

  1. Faktor Demografi/genetic : Asia, keadaan pedesaan.
  2. Hemolisis kronik
  3. Sirosis alkoholik
  4. Infeksi saluran empedu kronik, infestasi parasit.
  5. Pertambahan usia.

PATOGENESIS

Batu kolesterol

  1. Peningkatan sekresi empedu

Hal ini terjadi pada kegemukan, diet tinggi kalori, peningkatan aktivitas, HMG, penurunan aktifitas kolesterol 7 alfa hidroksilase. Kelebihan kolesterol empedu dalam hubungannya dengan asam dan fosfolipid dapat disebabkan oleh hipersekresi kolesterol, hiposekresi asam empedu, atau keduanya. Gangguan tambahan yang membantu penjenuhan empedu oleh kolesterol adalah penurunan jumlah asam empedu dan peningkatan konversi asam kolat dioksilat disertai penggantian cadangan asam kolat oleh cadangan asam dioksikolat.

  1. Gangguan pembentukan vesikel

Kolesterol dan fosfolipid disekresikan ke dalam empedu sebagai vesikel berlapis ganda unilameler yang bersifat tidak stabil dan diubah bersama asam empedu menjadi agregat lipid lain. Misalnya misel. Vesikel ini diubah menjadi vesikel besar multi lameler tempat terbentuknya agregasi kristal kolesterol.

  1. Nukleasi kristal kolesterol monohidrat yang disebabkan peningkatan faktor pronukleasi (glikoprotein musin dan nonmusin, lisin, fosfatidilkolin) atau defisiensi faktor anti nuleasi (apolipo protein AI dan AII, glikoprotein)
  2. Bahan endapan empedu

Batu endapan empedu merupakan precrsor penyakit batu empedu yang dapat terbentuk pada kelainan-kelainan yang menyebabkan hipomotilitas kandung empedu.

Adanya endapan empedu mencerminkan dua kelainan :

  • Keseimbangan normal antara sekresi dan eliminasi musin kandung empedu mengalami gangguan.
  • Telah terjadi nukleasi zat-zat terlarut dalam empedu.

Batu pigmen

Peningkatan jumlah bilirubin tidak larut dan tidak terkonyugasi dalam empedu menyebabkan presipitasi bilirubin yang dapat memadat membentuk batu pigmen atau dapat menyatu nidus untuk pertumbuhan batu kolesterol campuran.

GAMBARAN KLINIS

Penderita batu empedu memiliki gejala kolestitis akut atau kronik. Bentuk akut ditandai dengan nyeri hebat pada abdomen bagian atas, terutama ditengah epigastrium, nyeri menyebar ke punggung dan bahu kanan. Penderita dapat berkeringat banyak atau berjalan mondar-mandir atau berguling ke kanan dan ke kiri di atas tempat tidur. Nause dan muntah sering terjadi bila penyakit mereda, nyeri dapat ditemukan di atas kandung empedu. Gejala kolestitis kronik mirip dengan gejala kolestitis akut. Seringkali terdapat riwayat dyspepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati atau flatulen yang berlangsung lama. Jika terjadi infeksi bersamaan dengan penyumbatan saluran maka akan timbul demam, menggigil dan sakit kuning.

PENGOBATAN

  1. Kolesistektomi profilaktik didasarkan pada :

v  Gejala cukup sering atau parah

v  Adanya komplikasi

v  Adanya predisposisi komplikasi batu empedu

Kolesistektomi laparaskopi merupakan pendekatan minimal untuk mengangkat kandung empedu beserta batunya.

  1. ERCP (Endoscopic retrograde cholangio pancreatografi) merupakan sarana diagnostik dan terapeutik. Dengan ERCPdilakukan sphinterektomi ampula vateri diikuti ekstraksi batu dengan basket Dormia atau kateter balon. Bila sulit dikeluarkan dilakukan pemecahan batu dahulu secara mekanik (litotripsi mekanik)
  2. Terapi asam empedu Oral

Terapi ini tidak efektif :

ü  Batu empedu pigmen

ü  Batu empedu radiopaque

ü  Batu empedu berdiameter > 1,5 cm

ü  Batu dalam kandung empedu

Terapi dengan asam kenodeoksilat atau asam usodeoksilat untuk melarutkan batu empedu kolesterol atau campuran menghasilkan disolusi lengkap atau parsial. Dosis usodeoksilat 5-10 mg/kg/hari. Pemberian UDCA atau kombinasi UDCA dengan CDCA pada pasien batu radiolusen dengan diameter kurang dari 15 mm menghasilkan disolusi lengkap dalam 2 tahun. Setelah batu empedu benar-benar lenyap dengan CDCA atau UDCA dan pengobatan dihentikan akan terjadi rekurensi. Angka rekurensi lebih rendah pada pasien dengan sebuah batu empedu dengan yang memiliki lebih banyak batu.

  1. Litotripsi batu empedu

Batu kandung empedu dapat dipecah oleh gelombang ekstrakorporea. Criteria seleksi pasien adalah :

  • Riwayat kolik biliaris
  • Batu radiolusen
  • Kandung empedu berfungsi normal pada pemeriksaan skintigrafi kolesistokinin atau pemeriksaan kolesistografi
  • Jumlah batu maksimum 3 buah atau batu tunggal dengan diameter < 20 mm
  • Tidak kolesistitis akut, kolangitis, sumbatan saluran empedu, pankreatitis akut dan kehamilan.

Efek samping : kolik biliaris dan kolesistitis

PROGNOSIS

Penyakit batu empedu asimptomatik atau yang gejalanya bukan merupakan gejala kolesistitis sering menimbulkan masalah klinis pasien yang tetap asimptomatik selama 15 tahun. Kecil kemungkinannya mengalami gejala selama pengamatan selanjutnya dan sebagian besar pasien yang mengalami komplikasi akibat batu empedu merasakan gejala peringatan sebelumnya. Pasien yang diketahui menderita batu empedu pada usia muda cenderung memperlihatkan gejala akibat kolelitiasis disbanding Pasien usia lebih dari 60 tahun saat pertamakali didiagnosis.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Choledocholitiasis, The Encyclopaedia of Medical Imaging Volume IV,

Available at : http//www.amershamhealth.com

  1. Lesmana L.A, Batu Empedu. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, Edisi III, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1996, hal. 380-90
  2. Matthingly D, Seward C, Bedside Diagnosis, Edisi 13, Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 1993, Hal. 215
  3. Podolsky D.K, Issel B.K, Penyakit Kandung Empedu dan Duktus Biliaris, Harrison; Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4, Edisi 13, EGC, Jakarta, 2000, Hal. 1688-1693
  4. Price S.A, Wilson L.M,Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta, 1994, Hal. 453.
About these ads

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s