PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH


Pendahuluan

Perdarahan saluran cerna bagian bawah (SCBB) dapat didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi atau bersumber pada saluran cerna di bagian distal dari ligamentum Treitz. Jadi dapat berasal dari usus kecil dan usus besar. Pada umumnya perdarahan ini (sekitar 85%) ditandai dengan keluarnya darah segar per anum/per rektal yang bersifat akut, transient, berhenti sendiri, dan tidak mempengaruhi hemodinamik

Gambaran Klinis

Perdarahan SCBB dapat bermanifestasi dalam bentuk hematoskezia, maroon stool, melena, atau perdarahan tersamar.

Hematoskezia adalah: darah segar yang keluar lewat anus/rektum. Hal ini merupakan manifestasi klinis perdarahan SCBB yang paling sering. Sumber perdarahan pada umumnya berasal dari anus, rektum, atau kolon bagian kiri (sigmoid atau kolon descendens), tetapi juga dapat berasal dari usus kecil atau saluran cerna bagian atas (SCBA) bila perdarahan tersebut berlangsung masif (sehingga sebagian volume darah tidak sempat kontak dengan asam lambung) dan masa transit usus yang cepat.

Maroon stool: darah yang berwarna merah hati (kadang bercampur dengan melena) yang biasanya berasal dari perdarahan di kolon bagian kanan (ileo-caecal) atau juga dapat dari SCBA/usus kecil bila waktu transit usus cepat.

Melena adalah buang air besar atau feses yang berwarna hitam seperti kopi (bubuk kopi) atau seperti ter (aspal), berbau busuk dan hal ini disebabkan perubahan hemoglobin menjadi hematin.                                                                                                                    Perubahan ini dapat terjadi akibat kontak hemoglobin dengan asam lambung (khas pada perdarahan SCBA) atau akibat degradasi darah oleh bakteri usus. Misalnya pada perdarahan yang bersumber di kolon bagian kanan yang disertai waktu transit usus yang lambat. Perdarahan SCBB akan tersamar bila jumlah darah sedikit sehingga tidak mengubah warna feses yang keluar.

Gambaran klinis lainnya akan sesuai dengan penyebab perdarahan (misalnya pada tumor rektum, teraba massa pada pemeriksaan colok dubur) dan dampak hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan tersebut (misalnya anemia atau adanya renjatan).Sebagian besar perdarahan SCBB (lebih kurang 85%) berlangsung akut, berhenti spontan, dan tidak menimbulkan gangguan hemodinamik.

Perdarahan SCBB diklasifikasikan sebagai perdarahan akut dan berat bila:

v  telah menimbulkan keadaan hipotensi ortostatik atau renjatan

v  terdapat penurunan hematokrit minimal 8-10% setelah resusitasi volume intravaskular dengan cairan kristaloid atau plasma expander, dan

v  terdapat faktor risiko seperti pada usia lanjut atau terdapat penyulit lainnya yang bermakna.

Penyebab

Lokasi lesi sumber perdarahan pada kasus dengan hematoskezia (sebagai tanda yang paling umum untuk SCBB): 74% berada di kolon, 11% berasal dari SCBA, 9% usus kecil, dan 6% tidak diketahui sumbernya

Perdarahan akut dan hebat pada umumnya disebabkan oleh angiodisplasia dan divertikulosis. Sedangkan yang kronik intermiten disebabkan oleh hemoroid dan keganasan kolon. Etiologi perdarahan SCBB yang harus dipertimbangkan dan cukup sering dihadapi di Indonesia adalah perdarahan di usus kecil pada demam tifoid.

Tata Laksana

Penatalaksanaan perdarahan SCBB tentunya akan bervariasi tergantung pada penyebab atau lesi sumber perdarahan, dampak hemodinamik yang telah terjadi pada waktu masuk rumah sakit, pola perdarahan yang bersifat akut atau telah berlangsung lama/kronik. Algoritme tata laksana perdarahan SCBB dalam makalah ini, merupakan hasil konsensus dalam beberapa tahapan pertemuan sidang organisasi profesi Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia.

Initial Assessment

Tiap kasus perdarahan saluran cerna, walaupun tampaknya darah yang keluar berdasarkan anamnesis sedikit, harus diperhatikan diperlakukan secara cermat, cepat, dan tepat pada waktu awal pemeriksaan. Sebab rongga/lumen saluran cerna dapat menampung darah cukup banyak sebelum bermanifestasi sebagai hematoskezia, sehingga dapat mengecohkan kita sehingga pasien dapat segera masuk ke dalam keadaan gangguan hemodinamik. Pada initial assessment ini (sesuai dengan Airway Breathing Circulation-nya bidang emergensi) kita sudah harus segera mendapatkan gambaran apakah kasus perdarahan ini sudah terdapat atau potensial terjadi gangguan hemodinamik, perlu tidaknya tata laksana emergensi atau dapat ditangani secara elektif (terencana). Dan akurasi penilaian ini sangat mempengaruhi prognosis kasus perdarahan pada umumnya dan khususnya perdarahan saluran cerna (atas atau bawah).

Riwayat Penyakit

Nilai dalam anamnesis apakah perdarahan/darah tersebut bercampur dengan feses (seperti terjadi pada kolitis atau lesi di proksimal rektum) atau terpisah/menetes (terduga hemoroid), pemakaian antikoagulan, atau terdapat gejala sistemik lainnya seperti demam lama (tifoid, kolitis infeksi), menurunnya berat badan (kanker), perubahan pola defekasi (kanker), tanpa rasa sakit (hemoroid intema, angiodisplasia), nyeri perut (kolitis infeksi, iskemia mesenterial), tenesmus ani (fisura, disentri). Apakah kejadian ini bersifat akut, pertama kali atau berulang, atau kronik, akan membantu ke arah dugaan penyebab atau sumber perdarahan.

Pemeriksaan Fisis

Segera nilai tanda vital, terutama ada tidaknya renjatan atau hipotensi postural (Tilt test). Jangan lupa colok dubur untuk menilai sifat darah yang keluar dan ada tidaknya kelainan pada anus (hemoroid interna, tumor rektum). Pemeriksaan fisis abdomen untuk menilai ada tidaknya rasa nyeri tekan (iskemia mesenterial), rangsang peritoneal (divertikulitis), massa intraabdomen (tumor kolon, amuboma, penyakit Crohn). Pemeriksaan sistemik lainnya: adanya artritis (inflammatory bowel disease), demam (kolitis infeksi), gizi buruk (kanker), penyakit jantung koroner (kolitis iskemia).

Laboratorium

Segera harus dinilai adalah kadar hemoglobin, hematokrit, trombosit, dan kalau sarana lengkap waktu protrombin. Laboratorium lain sesuai indikasi. Penilaian hasil laboratorium harus disesuaikan dengan keadaan klinis yang ada. Penilaian kadar hemoglobin dan hematokrit, misalnya pada perdarahan akut dan masif, akan berdampak pada kebijakan pilihan jenis darah yang akan diberikan pada proses resusitasi.

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

Pemeriksaan ini sangat tergantung pada keadaan klinis pasien waktu masuk rumah sakit, penyebab atau lesi sumber perdarahan, perjalanan penyakit pasien dan tidak kalah pentingnya adalah sarana diagnostik penunjang yang tersedia. Secara teori, modalitas sarana pemeriksaan anoskopi, sigmoidoskopi, kolonoskopi, enteroskopi, barium enema (colon in loop), angiografi/artereriografi, blood flow scintigraphy, dan operasi laparatomi eksplorasi dapat digunakan untuk mengidentifikasi lesi sumber perdarahan dan diagnosis penyakitnya. Tidak jarang modalitas diagnostik ini dapat dipakai sekaligus untuk terapi (endoskopi terapeutik, embolisasi pada waktu arteriografi). Masing-masing modalitas diagnostik ini mempunyai kelebihan dan kekurangan dibandingkan modalitas lainnya. Misalnya pada perdarahan yang berlangsung masif, peran kolonoskopi akan terhambat oleh sulitnya memperoleh lapang pandang yang akurat untuk menilai di mana dan apa sumber perdarahannya. Sedangkan arteriografi lebih mudah untuk mendapatkan lokasi sumber perdarahan (kalau perlu sekaligus terapinya). Mulai dari diagnostik (terlebih lagi pada waktu terapi) sudah diperlukan kerja sama tim (internis, internis konsultan gastroenterologi, ahli bedah, radiologis, radiologis interventional, dan anestesi) yang optimal sehingga langkah diagnostik (dan terapi) dapat selaras untuk kepentingan pengobatan pasien seutuhnya. Pada keadaan tidak adanya gangguan hemodinamik atau keadaan yang masih memungkinkan kita merencanakan langkah diagnostik yang berencana (elektif), eksplorasi diagnostik sumber perdarahan relatif tidak menimbulkan permasalahan. Tetapi bila keadaan pasien tidak stabil, adanya gangguan hemodinamik, diperlukannya segera pilihan terapi, permasalahan algoritme diagnostik (juga berdampak pada algoritme terapi tidak jarang muncul dan terjadi perbedaan persepsi antara disiplin terkait.

Pemeriksaan penunjang ini akan berbeda pelaksanaannya dan akan berbeda hasil yang diharapkan dicapai bila menghadapi kasus akut/emergensi atau kasus kronik/elektif. Pada makalah ini akan lebih ditekankan pada prosedur diagnostik dan terapi pada kasus yang akut dan bersifat emergensi.

Anoskopi/Rektoskopi

Pada umumnya dapat segera mengetahui sumber perdarahan tersebut bila berasal dari perdarahan hemoroid interna atau adanya tumor rektum. Dapat dikerjakan tanpa persiapan yang optimal.

Sigmoidoskopi

Perdarahan dari sigmoid (misalnya tumor sigmoid) masih mungkin dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan ini dengan hanya persiapan laksan enema (YAL) atau klisma, mengingat darah dalam lumen usus itu sendiri sudah bersifat laksan.

Kolonoskopi

Pada keadaan yang bersifat elektif dengan persiapan yang optimal, pemeriksaan ini dapat dengan relatif mudah mengidentifikasi sumber perdarahan di seluruh bagian kolon sampai ileum terminal. Tetapi pada keadaan perdarahan aktif, lumen usus penuh darah (terutama bekuan darah), maka lapang pandang kolonoskop akan terhambat. Diperlukan usaha yang berat untuk membersihkan lumen kolon secara kolonoskopi. Sering sekali lumen skop tersumbat total sehingga pemeriksaan harus dihentikan. Tidak jarang hanya dapat menyumbangkan informasi adanya demarkasi atau batas antara lumen kolon yang bersih dari darah dan diambil kesimpulan bahwa letak sumber perdarahan di distal demarkasi tersebut

Push Enteroskopi

Pemeriksaan ini dilakukan melalui SCBA dan melewati ligamentum Treitz serta dapat mengidentifikasi perdarahan pada usus kecil. Sarana ini masih sangat jarang di Indonesia.

Barium Enema (colon in loop)

Pada keadaan perdarahan akut dan emergensi, pemeriksaan ini tidak mempunyai peran. Bahkan kontras yang ada akan memperlambat rencana pemeriksaan kolonoskopi (kontras barium potensial dapat menyumbat saluran pada skop) atau skintigrafi (kontras barium akan mengacaukan interpretasi) bila diperlukan. Serta tidak ada tambahan manfaat terapeutik. Tetapi pada keadaan yang elektif, pemeriksaan ini mampu mengidentifikasi berbagai lesi yang dapat diprakirakan sebagai sumber perdarahan (tidak dapat menentukan sumber perdarahan).

Angiografi/Arteriografi 6

Injeksi zat kontras lewat kanul yang dimasukkan melalui arteri femoralis dan arteri mesenterika superior atau inferior, memungkinkan visualisasi lokasi sumber perdarahan. Dengan teknik ini biasanya perdarahan arterial dapat terdeteksi bila lebih dari 0,5 ml per menit. Arteriografi dapat dilanjutkan dengan embolisasi terapeutik pada pembuluh darah yang menjadi sumber perdarahan.

Blood Flow Scintigraphy (Nuclear Scintigraphy)

Darah pasien diambil dan dilabel dengan zat radioaktif (99m.technitium), kemudian dimasukkan kembali ke dalam tubuh. Darah yang berlabel tersebut akan bersirkulasi dan keluar pada daerah/lokasi lesi. Tehnik ini dilaporkan dapat mendeteksi perdarahan yang relatif sedikit (0,1 ml per menit). Scanning diambil pada jam 1 dan 4 setelah injeksi darah berlabel serta 24 jam setelah itu atau sesuai dengan prakiraan terjadinya perdarahan. Sehingga dapat mendeteksi perdarahan yang bersifat intermiten dengan cara mengambil scanning pada jam-jam tertentu.

Operasi Laparatomi Eksplorasi

Tentunya proses operasi secara langsung dapat mengidentifikasi sumber perdarahan. Tetapi masalahnya adalah kapan tindakan ini akan dilakukan sebagai modalitas diagnostik sekaligus terapeutik, bagaimana pertimbangan toleransi operasi bagi pasien dan sejauh mana kemudahan untuk mengidentifikasi sumber perdarahan durante operasi. Secara nyata dalam praktek penatalaksanaannya di rumah sakit, hal ini sering menimbulkan kontroversi. Keadaan ini membutuhkan koordinasi multidisiplin yang terkait. Pada dasarnya laparatomi eksplorasi diindikasikan bila perdarahan hebat yang tidak dapat diatasi secara konservatif. Perdarahan berulang pada keadaan yang sudah teridentifikasi sumber perdarahan pada pemeriksaan kolonoskopi, arteriografi, atau scanning, juga tidak memerlukan intervensi operasi. Risiko operasi akan menurun bila pada operasi tersebut dapat dilakukan identifikasi sumber perdarahan per kolonoskopik, baik sebelum maupun durante operasi.

Terapi pada Keadaan Akut

Resusitasi

Pada prinsipnya proses resusitasi sama dengan perdarahan SCBA atau perdarahan akut lainnya, yaitu koreksi defisit volume intravaskular dan stabilisasi hemodinamik. Pemasangan jalur intravena pada pembuluh besar harus dikerjakan (bukan pada pembuluh vena kecil walaupun diduga perdarahan sedikit). Pada awalnya larutan fisiologis NaCI dapat dipakai untuk mencukupi defisit volume intravaskular.

Bila jelas hemodinamik terganggu dan belum ada darah, plasma ekspander dapat dipakai untuk keperluan ini. Kadar Hb dan Ht dapat dipakai untuk parameter kebutuhan transfusi darah dan biasanya transfusi dengan target Hb 10-11 g/dl atau sesuai dengan kondisi sistemik pasien (umur, toleransi kardiovaskular, dan lain-lain). Dapat dipakai whole blood bila masih diperhitungkan perlunya resusitasi volume intravaskular atau red packed cell bila hanya tinggal perlu menaikkan kadar hemoglobin. Bila terdapat defisiensi faktor pembekuan. Kombinasi red packed cell dan fresh frozen plasma dapat menjadi pilihan pertama pada proses resusitasi. Bila terdapat proses gangguan faktor koagulasi lainnya, tentunya harus dikoreksi sesuai kebutuhan.

Bila masih diduga adanya perdarahan yang masif berasal dari SCBA, maka pemasangan NGT untuk proses diagnostik harus dipertimbangkan. Aspirat NGT yang jernih, belum menyingkirkan perdarahan bukan berasal dari SCBA.

Medikamentosa

Pada keadaan perdarahan akut, adanya gangguan hemodinamik, belum diketahui sumber perdarahan, tidak ada studi yang dapat memperlihatkan manfaat yang bermakna dari obat-obatan untuk keadaan ini. Kecuali telah diketahui, misalnya perdarahan akibat pemberian antikoagulan atau pada kasus yang telah diketahui adanya koagulopati. Obat-obat hemostatika yang banyak dikenal dan beredar luas, dapat disepakati saja dipakai (bila jelas tidak ada kontra indikasi pada tahap ini dengan mempertimbangkan cost-effective). Demikian pula obat yang tergolong vasoaktif seperti vasopresin, somatostatin, dan okreotid

Naskah ini merupakan makalah Simposium Penataksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam II di Hotel Sahid 30-31 Maret 2002 yang telah dibukukan.

Endoskopi Terapeutik

Pada keadaan di mana endoskopi mendapat peluang (keadaan dalam lumen kolon cukup bersih) dalam segi identifikasi lesi sumber perdarahan, teknik ini sekaligus dapat dipakai sebagai modalitas terapeutik (bila fasilitas tersedia). Kauterisasi pada lesi angiodisplasia atau tumor kolon, akan mengurangi derajat atau menghentikan proses perdarahan. Polipektomi pada polip kolon yang berdarah dapat bersifat kuratif.

Radiologi Intervensional

Dengan teridentifikasinya lokasi perdarahan, durante tindakan dapat diberikan injeksi intraarterial vasopresin yang dilaporkan dapat mengontrol perdarahan pada sebagian besar kasus perdarahan divertikel dan angiodisplasia. Hanya harus diwaspadai efek vasokonstriksi obat tersebut pada sirkulasi tubuh yang lain, terutama sirkulasi koroner jantung. Alternatif lain dari prosedur ini adalah tindakan embolisasi pada pembuluh darah yang menjadi sumber perdarahan teridentifikasi tersebut. Harus diwaspadai kemungkinan terjadinya infark segmen usus terkait akibat prosedur embolisasi tersebut.

Surgikal

Pada prinsipnya operasi dapat bersifat emergensi tanpa didahului identifikasi sumber perdarahan atau elektif setelah sumber perdarahan teridentifikasi. Tentunya hal ini mempunyai dampak risiko yang berbeda. Operasi emergensi mempunyai angka kesakitan dan kematian yang tinggi bila dilakukan pada keadaan yang tidak stabil. Kombinasi antara kolonoskopi pre dan durante operasi diharapkan dapat mengurangi waktu operasi yang dibutuhkan.

Terapi Pilihan

Hemoroid Interna

Penyebab tersering perdarahan SCBB, biasanya ringan, tidak mempengaruhi hemodinamik dan dapat berhenti spontan. Perdarahan biasanya terjadi setelah defekasi, menetes, darah terpisah dari feses. Harus dibedakan dengan tumor atau polip rektum karena tata laksananya sangat berbeda. Terapi konservatif, terapi sklerosing/ligasi, atau surgikal dapat dikerjakan sesuai indikasi yang dikaitkan dengan derajat hemoroidnya. Derajat IV atau adanya trombus memerlukan peran surgikal.

Angioma/Angiodisplasia kolon

Lokasi terutama di daerah kolon kanan atau sekum, biasanya bersifat multipel. Bila dapat diidentifikasi pada waktu perdarahan, tindakan kauterisasi perendoskopik dapat menghentikan perdarahan pada sebagian kasus. Di samping itu alternatif lain berupa embolisasi selektif waktu dilakukan angiografi. Vasopresin intraarterial dilaporkan cukup bermanfaat dalam menghentikan perdarahan.

Divertikulosis Kolon

Biasanya perdarahan tanpa rasa nyeri, merah segar atau maroon stool, sering bersumber dari kolon bagian kanan. Pada umumnya spontan berhenti dan tidak ada terapi medikamentosa yang spesifik pada sebagian besar kasus. Kekerapan semakin meningkat sesuai umur.

Divertikulum Meckel

Biasanya teridentifikasi dengan teknik pemeriksaan skintigrafi. Terapi surgikal merupakan pilihan pertama.

Tumor Kolon

Perdarahan biasanya sedikit, bercampur feses, bersifat kronik. Jarang menimbulkan permasalahan diagnostik dan terapeutik emergensi.

Kolitis Iskemik

Harus dipertimbangkan sebagai penyebab hematoskezia, terutama pada usia lanjut atau terdapat gangguan koagulasi atau trombosis. Pada umumnya bermanifestasi bersamaan dengan nyeri perut, terutama setelah makan. Terapi pilihan sesuai dengan penyakit dasarnya.

Kolitis Radiasi

Adanya riwayat radiasi (terutama radiasi internal pada karsinoma serviks), harus dipertimbangkan adanya perdarahan SCBB akibat proktitis radiasi. Pengobatannya masih mengecewakan. Steroid dan sukralfat enema dapat dipakai dengan hasil yang bervariasi.

Inflammatory Bowel Disease

Secara medikal diusahakan dengan 5-ASA dan steroid. Bila perdarahan hebat dapat dilakukan operasi kolektomi.

Kolitis Infeksi

Hematoskezia terjadi bersamaan dengan klinis tanda infeksi SCBB, seperti diare dan nyeri perut. Pengobatannya baku sesuai dengan penyebab dasar. Jarang perdarahan ini menimbulkan gangguan hemodinamik.

Algoritme Tata Laksana Perdarahan SCBB

Proses pembuatan algoritme tata laksana perdarahan SCBB dalam bentuk Konsensus Nasional yang diselenggarakan oleh Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia, Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia, dan Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia (penulis dalam hal ini sebagai koordinatornya), pada saat makalah ini dibuat, dalam fase akhir dan akan diuji coba dalam bentuk lokakarya di Bandung. Pada prinsipnya, bahwa algoritme ini dapat diterapkan di berbagai tingkat pelayanan kesehatan sesuai dengan konsensus yang dibuat.(Lihat lampiran 1, 2, dan3)

Terdapat beberapa penekanan dalam tata laksana perdarahan SCBB:

  1. Identifikasi dan antisipasi terhadap adanya gangguan hemodinamik harus dilaksanakan secara prima di lini terdepan karena keberhasilannya akan mempengaruhi prognosis.
  2. Pada tahap ad.1, prinsip dasar tata laksana gawat darurat harus diikuti secara baik
  3. Identifikasi lesi sumber perdarahan banyak tergantung pada modalitas penunjang diagnostik yang tersedia atau memberlakukan sistem rujukan secara baik.
  4. Keterbatasan modalitas diagnostik akan berdampak pada pilihan jenis terapi yang akan diambil. Terapi yang dilakukan setelah teridentifikasinya sumber dan lokasi perdarahan, tentunya akan berbeda dengan tindakan terapi yang diambil tanpa persiapan tersebut. Dalam keadaan ini tampaknya pihak disiplin ilmu bedah harus menempatkan diri pada posisi pengidentifikasi sumber perdarahan dan sekaligus tindakan terapeutik yang akan diambil.
  5. Bila sarana diagnostik penunjang memadai, maka pilihan modalitas diagnostik didasarkan pada sensitivitas keberhasilannya serta dapat tidaknya sekaligus sebagai modalitas terapeutik. Pada umumnya pilihan modalitas antara endoskopi dan radiologi intervensional. Berbeda dengan algoritme tata laksana perdarahan SCBA, pada perdarahan SCBB (terutama perdarahan dari usus kecil) peran radiologi diagnostik dan terapeutik lebih dominan.

Daftar Pustaka

1. Yamada T. Handbook of gastroenterology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998. p. 16-28.
2. Savides TJ. Acute lower GI bleeding. In: Grendel JH, editor. Current diagnosis & treatment in gastroenterology. London: Prentice Hall International; 1996. p. 61-72.
3. Djojoningrat D, Hardjodisastro D. Ileocaecal ulcerogranulomatous lesions: Etiopatho- genetic aspect in Jakarta Indonesia. J Gastroenterol Hep;15(suppl):S27.
4. Hardjodisastro D, Djojoningrat D. Inflammatory Bowel Disease: Hospital based data and endoscopic assessment of disease activity in Jakarta Indonesia. J Gastroenterol Hep;15(suppl):S39.
5. Jensen DM. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. Gastroenterology 1988;95:1569.
6. Baum S. Angiography of the gastrointestinal bleeder. Radiology 1982;143:569.
7. Nicholson ML. Localization of lower GI bleeding using in vivo technitium-99m-Iabelled red blood scintigraphy. Br J Surg 1989;78:358.
8. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (belum dipublikasi).

_____________________________________________________________________

Naskah ini merupakan makalah Simposium Penataksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam II di Hotel Sahid 30-31 Maret 2002 yang telah dibukukan.

About these ads

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s