COMA


Pendahuluan

Koma adalah suatu keadaan dimana pasien sama sekali tidak sadar baik terhadap dirinya sendiri maupun terhadap lingkungan sekitarnya, dan tidak mampu untuk merespon  secara berarti terhadap rangsangan dari luar

Dalam eksperimen, koma dapat dibangkitkan jika lapisan substansua griseakedua hemisferium dibuang (dekortikasi), atau jika inti intralaminar talaimik semuanya dirusak atau jika substansia grisea ddi sekitar aquadukus Sylvii dihancurkan. Akibat dekortikasi, sudah jelas bahwa korteks kedua sisi tidak ada sehingga dalam kenyataannya adalah sama artinya dengan keadaan pada mana penyaluran impuls asendens aspesifik tersumbat pada nuklei intralaminares atau di substansia grisea di sekitar akuaduktus Sylvii.

Etiologi

Koma disebabkan oleh gangguan umum dari hemisfer serebri, dan atau sistem retikular menuju pusat. Ada bermacam-macam penyebab dari koma, dan dapat diklasifikasikan sebagai disfungsi otak fokal ataupun menyeluruh.

Disfungsi otak fokal

  • Tumor otak
  • Dangguan vaskuler (CVA)
  • Demyelinanisasi
  • infeksi, seperti cerebral abcess
  • focal head injury

Disfungsi otak menyeluruh

  • infeksi, seperti meningitis atau encephalitis
  • epilepsi
  • hipoxia dan hiperkarbia
  • obat-obatan, keracunan dan overdosis (termasuk alkohol)
  • Penyebab metabolik/endokrine, seperti koma diabeika, gagal hepatik atau renal, hipothroidisme, gangguan elektrolit yang berat
  • hipotensi, atau krisis hipertensi
  • cedera kepala difus
  • perdarahan subarachnoid
  • hipothermia, hiperthermia

Dalam eksperimen, koma dapat dibangkitkan jika lapisan substansua griseakedua hemisferium dibuang (dekortikasi), atau jika inti intralaminar talaimik semuanya dirusak atau jika substansia grisea ddi sekitar aquadukus Sylvii dihancurkan. Akibat dekortikasi, sudah jelas bahwa korteks kedua sisi tidak ada sehingga dalam kenyataannya adalah sama artinya dengan keadaan pada mana penyaluran impuls asendens aspesifik tersumbat pada nuklei intralaminares atau di substansia grisea di sekitar akuaduktus Sylvii.

Kenyataan-kenyataan yang diperoleh dari bahan autopsi manusia sesuai dengan hasil penyelidikan eksperimental. Semua gangguan yang dapat menimbulkan koma dapat tercakup dalam gangguan di substansia retikulatis bagian batang otak yang paling rostral dan gangguan difus pada kedua hemisferium. Bagiah rostral batang otak merupakan bagian batang otak yang sebagian terletak infratentorial dan sebagian supratentorial. Hemisferium kedua sisi dapat terganggu secara menyeluruh jika sel-sel yang menyusun korteks serebri kedua sisi mengalami gangguan metabolik, baik akibst racun endogenik atau eksogenik. Maka dari itu koma dapat dibagi dalam.:

  1. Koma supratentorlial diensefalik
  2. Koma infratentorial diensefalik dan
  3. Koma bihemisferik difus.

Koma supratentorial diensefalik

Semua proses supratentorial yang dapat mengakibatkan destruksi dan kompresi pada substansia retikularis diensefalon (nuklei intralaminares) akan menimbulkan koma. Destruksi dalam arti destruksi morfologik, dapat terjadi akibat perdarahan atau infiltrasi dan metastasis tumor ganas. Destruksi dalam arti destruksi biokimia, dijumpai pada meningitis. Dan kompresi yang tersebut di atas disebabkan oleh proses desak ruang, baik yang berupa hematoma atau neoplasma. Pertama proses desak ruang mendesak secara radial kemudian ia akan mendesak ke bawah secara progresif, mengingat adanya foramen magnum sebagai satu-satunya pintu dari suatu ruang yang tertutup. Akibat kompresi rostro-kaudal itu, secara berturut-turut mesensefalon, pons atau medula oblongata akan mengalami desakan. Sehingga sindrom lesi transversal setinggi mesensefalon, pons dan medula oblongata, akan timbul secara bergiliran.

Koma supratentorial akibat proses desak ruang menunjukkan tahap-tahap progresi yang sesuai dengan gangguan di tingkat diensefalon, mesensefalon, pons dan medula oblongata. jika jenis proses desak ruang itu berupa hematoma atau abses, progresi yang lazimnya bertahap sesuai dengan urutan rostro-kaudal batang otak itu, bisa mendadak berakhir pada kematian karena ruptur abses ke dalam ventrikel ketiga.

Proses-proses desak ruang supratentorial yang bisa menimbulkan koma supratentorial dapat dibagi dalam 3 golongan:

  1. Proses desak ruang yang meninggikan tekanan di dalam ruang intrakranial supratentorial secara akut,
  2. Lesi yang menimbulkan sindrom unkus.
  3. Lesi supratentorial yang menimbulkan sindrom kompresi rostrokaudal terhadap batang otak.

Sindrom Unkus

Sindrom unkus dikenal juga sebagai sindrom kompresi diensefalon ke lateral. Proses desak ruang di bagian lateral dari fosa kranii media biasanya mendesak tepi medial unkus dan girus hipokampalis dan ke bawah tepi bebas daun tentorium. Karena desakan itu, bukannya diensefalon yang pertama-tama mengalami gangguan, melainkan bagian ventral nervus okulomotorius. Maka dari itu gejala yang pertama akan dijumpai bukannya gangguan kesadaran akan tetapi dilatasi pupil kontralateral. Anisokori ini merupakan suatu tanda bahwa herniasi tentorial kelak terjadi. Yang dimaksud dengan hernia tentorial itu ialah terjepitnya diensefalon oleh tentorium. Pupil yang melebar itu mencerminkan penekanan terhadap nervus okulomotorius dari bawah oleh arteria serebeli superior karena penggeseran diensefalon ke arah garis tengah dan bawah.

Tahap yang segera menyusulnya ialah tahap kelumpuhan nervus okulomotorius totalis. Progresi dari kelumpuhan nervus okulomotorius internus (pupil dilatasi maksimal) ke kelumpuhan okulomotorius totalis bisa cepat sekali. Lagi pula, pedunkulus serebri kontralateral mengalami iskemia pada tahap ini. Sehingga hemiparesis timbul pada sisi proses desak ruang supratentorial yang bersangkutan. Pada tahap-tahap berkembangnya paralisis nervus okulomotorius internus ke totalis, derajat kesadaran menurun secara progresif. Bila pertolongan (operatif) tidak segera diberikan, penjiratan terhadap seluruh bagian rostral dari batang otak akan terjadi.

Sindrom kompresi rostrokaudal terhadap batang otak

Proses desak ruang supratentorial secara berangsur-angsur dapat menimbulkan kompresi terhadap bagian rostral batang otak.

  1. Herniasi girus singuli di bawah falks serebri.
  2. Herniasi lobus temporalis di kolong tentorium.
  3. Penjiratan diensefalon dan bagian rostral mesensefalon oleh tepi bebas daun tentorium secara bilateral.

Pada tahap sebelum kesadaran menurun, tentu saja sudah terdapat manifestasi proses desak ruang supratentorial. Derajat kesadaran muIai menurun pada waktu gejala-gejala diensefalon muncul. Tanda bahwa suatu tumor supratentorial mulai mengganggu diensefalon biasanya berupa gangguan perangai. Yang pertama-tama dihadapkan ialah keluhan-keluhan cepat lupa, tidak bisa berkonsentrasi dan tidak bisa mengingat. Kemudian tampak kelembaman mental. Adakalanya sukar sekali untuk menentukan adanya kelembaman mental atau disfasi ringan. Dalam hal ini penelitian respirasi, tanda-tanda okular dan tanda UMN akan memberikan bantuan diagnostik.

Pada tahap dini dari kompresi rostro-kaudal terhadap batang otak akan kita dapati (1) respirasi yang kurang teratur, yang sering mendahului respirasi jenis Cheyne-Stokes; (2) pupil kedua sisi sempit sekali; (3) kedua bola mata bergerak pelahan-lahan secara konyugat ke samping kiri dan kanan bahkan dapat bergerak juga secara divergen. Dengan memutarkan kepala, gerakan bola mata yang tidak bertujuan itu bisa dihentikan; dan (4) gejala-gejala UMN pada kedua sisi. Itulah gejala-gejala tahap diensefalon.

Pada tahap kompresi rostro-kaudal berikutnya (1) kesadaran menurun sampai derajat yang paling rendah; (2) suhu badan mulai meningkat dan cenderung untuk melonjak terus; (3) respirasi menjadi cepat dan mendengkur, (4) pupil yang tadinya sempit berangsur-angsur menjadi lebar dan tidak bereaksi lagi terhadap sinar cahaya. Itulah manifestasi tahap mesensefalon. Tahap selanjutnya ialah tahap pontin, dimana hiperventilasi berselingan dengan apnoe dan rigiditas deserebrasi akan dijumpai. Tahap terminalnya dinamakan tahap medula oblongata. Pernafasan mienjadi lambat namun dalam dan tidak teratur. Nadi menjadi lambat pula atau justru menjadi cepat lagi dan tekanan darah menurun secara progresif.

Koma infratentorial diensefalik

Adapun dua macam proses patologik di dalam ruang infratentorial yang dapat menimbulkan koma, ialah (1) Proses patologik di dalam batang otak yang merusak substansia retikularis dan (2) Proses di luar batang otak yang mendesak dan mengganggu fungsi substansia retikularis. Lesi vaskular yang merusak substansia retikularis mesensefali terjadi akibat penyumbatan arteria serebeli superior. Yang mengakibatkan lesi vaskular di pons ialah penyumbatan arteri-arteri perforantes yang berinduk pada arteria basilaris. Di samping lesi vaskular, perdarahan karena trauma kapitis dapat merusak tegmentum batang otak berikut substansia retikularis. Neoplasma, granuloma, abses dan perdarahan di dalam serebelum mendesak batang otak dari luar.

Kompresi karena proses desak ruang di fosa kranii posterior (infratentorial) dapat menimbulkan koma dengan cara berikut (1) Penekanan langsung terhadap tegmentum, biasanya tegmentum pontis. (2) Herniasi serebelum ke rostral dan dengan demikian menimbulkan jiratan transversal terhadap mesensefalon. (3) Herniasi tonsil serebelum di foramen magnum dan dengan demikian menimbulkan jiratan terhadap medula oblongata.

Koma infratentorial akan cepat timbul jika substansia retikularis mesensefalon mengalami gangguan sehingga tidak bisa berfungsi lagi. Hal ini timbul akibat perdarahan. Frekuensi perdarahan di batang otak, lebih sering merusak tegmentum pontis daripada mesensefalon. Karena masifnya perdarahan tersebut, maka koma akan timbul serentak dengan terjadinya perdarahan. Lagi pula perdarahan yang masif itu seringkali merupakan infark hemoragik sepanjang tegmentum mesensefalon dan pons. Gejala-gejala gangguan pupil, pernafasan, okular dan tekanan darah berikut nadi yang menandakan terlibatnya tegmentum mesensefalon, pons dan medula oblongata akan dijumpai juga pada pemburukan koma subtentorial.

Koma hihemisferik difus

Koma ini terjadi karena metabolisme neuronal kedua belah hemisferium terganggu secara difus. Unsur fungsional utama neuron-neuron ialah kemampuan untuk dapat digalakkan sehingga menghasilkan potensial aksi. Gaya listrik inilah yang mewujudkan fenomen perasaan dan gerakan. Proses-proses yang memelibara kehidupan neuron-neuron serta unsur-unsur selular otak ialah metabolisme oksidatif. Proses biokimia ini (1) Menyediakan dan mengatur keseimbangan natrium dan kalium di dalam. dan di luar sel. (2) membuat zat-zat yang diperlukan unluk memungkinkan serah terima potensial aksi antar neuron, yang dinamakan neurotransmitter, dan (3) mengolah katabolit-katabolit yang akan dimanfaatkan untuk resintesis enzim dan unsur-unsur sel. maka otak tidak mendapat bahan energi dari luar, maka metabolisme oksidatif serebral akan berjalan dengan enersi intrinsik. Maka bahan enersi diri-sendiri tidak lagi mencukupi kebutuhan, maka otak akan tetap memakai enersi yang terkandung oleh neuron-neuronnya untuk masih bisa berfungsi sebagaimana mestinya. maka keadaan ini berlangsung cukup lama, neuron-neuron akan menghancurkan diri sendiri. Bahan yang diperlukan untuk metabolisme oksidatif serebral ialah glukose dan zat asam. Yang mengangkut glukose dan oksigen ke otak ialah aliran darah serebral. Semua proses yang menghalang-halangi transportasi itu dapat mengganggu dan akhirnya memusnahkan neuron-neuron otak.

Jika neuron-neuron kedua belah hemisferium tidak lagi berfungsi, maka koma menjadi suatu kenyataan. Koma akibat proses patologik itu disebabkan oleh 2 golongan penyakit, yaitu:

(1) Ensefalopati metabolik primer dan

(2) Ensefalopati sekunder.

Ensefalopati metabolik primer

Yang tergolong dalam ensefalopati metabolik primer ialah penyakit-penyakit yang memperlihatkan:

  1. degenerasi di substansia grisea otak, yaitu:

Penyakit Jacob-Creutzfeldt.

Penyakit Pick.

Penyakit Alzheimer.

Korea Huntington.

Epilepsi mioklonik progresiva.

Penyakit penimbunan lipid.

  1. degenerasi di substansia alba otak, yaitu:

Penyakit Schilder dan berbagai jenis leukodistrofia.

Ensefalopati metabolik sekunder

Sebab-sebab ensefalopati metabolik sekunder banyak sekali, sehingga dapat diadakan klasifikasi menurut sebab pokoknya..

  1. Kekurangan zat asam, glukose dan kofaktor-kofaktor yang diperlukan untuk metabolisme sel.
    1. Hipoksia, yang bisa timbul karena: Penyakit paru-paru. Anemia, Intoksikasi karbon monooksida, Methemoglobinemia. Keadaan setelah insult epileptik berhenti.
    2. Iskemia, yang bisa berkembang karena:

“Cerebral blood flow”. (CBF) yang menurun akibat penurunan “cardiac output”, seperti pada sindrom Stokes-Adams, aritmia, infark jantung, dekompensasio kordis dan stenosis aortae. CBF menurun akibat penurunan resistensi vaskular perifer, seperti pada sinkope ortostatik atau vasovagal, hipersensitivitas sinus karotikus dan volume darah yang rendah.

CBF menurun akibat resistensi vaskular yang meningkat, seperti pada ensefalopati hipertensif, sindrom hiperventilasi dan sindrom hiperviskositas.

  1. Hipoglikemia, yang bisa timbul karena:

Pemberian insulin atau pembuatan insulin endogenik meningkat.

  1. Defisiensi kofaktor thiamin, niacin, pyridoxin, dan vitamin B1.
  1. Penyakit-penyakit organik di luar susunan saraf.
    1. Penyakit non-endokrinologik seperti:

Penyakit hepar, ginjal, jantung dan parti.

  1. Penyakit endokrinologik: M. Addison, M. Cushing, tumor pankreas miksedema, feokromositoma dan tirotoksikosis.
  1. Intoksikasi eksogenik:
    1. Sedativa, seperti barbiturat, opiat, obat antikolinergik, ethanol, dan penenang.
    2. Racun yang menghasilkan banyak katabolit asid, seperti paraldehyde, methylalkohol, dan ethylene.
    3. Inhibitor enzim, seperti cyanide, salicylat dan logam-logam  berat.
  1. Gangguan keseimbangan air dan elektrolit.
    1. Hipo dan hipernatremia.
    2. Asidosis respiratorik dan metabolik.
    3. Alkalosis respiratorik dan metabolik.
    4. Hipo dan Hiperkalemia.
  1. Penyakit-penyakit yang membuat toksin atau menghambat fungsi enzim-enzirn serebral, seperti meningitis, ensefalitis dan perdarahan subaraknoidal.
  2. Trauma kapitis yang menimbulkan gangguan difus tanpa perubahan morfologik, seperti pada kornosio.

Gejala-gejala koma bihemisferik difus

Kedua jenis koma, yaitu di satu pihak koma supra dan infratentorial diensefalik dan di lain pihak koma bihemisferik difus, mempunyai prodrom yang berbeda. Pada koma infra dan supratentorial, terdapat gambaran penyakit pada mana gejala-gejala defisit atau iritatif neurologik dapat dijumpai, seperti hemiparesis, hemihipestesia, kejang epileptik simptomatik, afasia, disartria, ataksia. Gejala-gejala tersebut bisa disertai gangguan kualitas kesadaran yang dinamakan dalam keseluruhannya “organic brain syndrome”. Di pihak lain, prodroma koma biliernisferik difus terdiri dari gejala-gejala “organic brain syndrome” melulu, yang berarti tidak disertai gejala defisit neurologik apapun. Gejala “release” dan iritatif masili bisa menyertai “organic brain syndrome” yang mendahului timbulnya koma bihernisferik difus, misalnya, tremor, “muscular twitching” dan ataksia..

Manajemen pasien dengan penurunan kesadaran

Pertama-tama, pasikan secara cepat bahwa pasien tidak sadarkan diri, dan bukan hanya tertidur. selanjunya, penanganan utama adalah sama dengan Basic Life Support – AIRWAY, BREATHING, CIRCULATION.

Pada pasien yang tidak sadar adalah sangat beresiko tinggi untuk mendapat penyulit seperti asphyxia, dapat menyebabkan kematian. Ketika kesadaran hilang, lidah biasanya jatuh ke pharynx dan menutup jalan napas. Reflek batuk hilang, dan darah atau isi lambung yang ter-regurgitasi seringkali teraspirasi ke paru-paru. Maka dari itu, pasienb yang tidak sadar harus dibantu jalan nafasnya dengan mendungakkan kepala dan mengankat dagu, dan memposisikannya sedemikian rupa untuk mencegah aspirasi. Pasien harus sering diperiksa untuk memastikannya dapat bernafas dengan bebas, dengan:

Look (lihat) – perhatikan apakah dada dapa bergerak dengan bebas, tanpa penggunaan otot pernapasan tambahan di perut.

Listen (dengar) – dekatkan telingan anda ke mulut dan hidung pasie, atau dengan menggunakan stethoskop

Feel (rasakan) – rasakan adanya aliran udara dari mulut pasien dengan tangan atau pipi, dan rasakan pergerakan dada aau perut.

Semua pasien yang tidak sadar harusdiberikan terapi oksigen tambahan dengan konsentrasi tinggi. Sirkulasi pada pasien yang tidak sadar juga seringkali memerlukan dukungan, sehingga jalur intravena harus dibuat sesegera mungkin. Perhatikan juga nadi dan tekanan darah pasien . setelah ABC dilakukan, dapat dilanjutkan dengan D (diagnosis), E (evaluation) dan F (further management).

Istilah penderajatan gangguan kesadaran

Sebelum derajat kesadaran menurun sampai tingkat yang paling rendah, daya untuk bereaksi masili ada. Seberapa rendahnya derajat kesadaran itu, dapat dinilai. Penilaian ini tidak mempunyai arti pokok. Hanya untuk menentukan perbaikan, kemunduran dan prognosis, ia mempunyai harga praktis.

Koma ialah kesadaran yang menurun sampai derajat yang paling rendah, yang berarti bahwa jawaban dalam bentuk apapun tidak akan didapatkan atas perangsangan dengan jenis apapun. Stimulus yang digunakan untuk penilaian derajat kesadaran berupa wawancara dan ranggang adekuat terhadap reseptor perasaan protopatik, proprioseptif dan pancaindera. Pemeriksaan refleks kornea dan reaksi pupil merupakan tindakan rutin yang sangat penting, terutama pada keadaan dimana kesadaran sudah menurun sehingga komunikasi bahasa tidak dapat digunakan lagi untuk penilaian derajat kesadaran.

Jika seseorang tidak bisa mengadakan hubungan lagi dengan kita, dan ia hanya menggerakkan badannya saja pada pemberian rangsang nyeri, keadaan demikian bisa dinamakan mutismus akinetik atau stupor.

Pada keadaan mutismus akinetik, orangnya seperti dalam keadaan awas waspada tapi tidak adekuat, karena ia tidak akan menjawab pertanyaan apapun, ia tidak akan minta makan dan minum walaupun ia lapar dan haus. Refleks kornea dan reaksi pupil masih utuh. Buang air besar dan kecil tidak terkontrol. Seorang dalam keadaan stupor berbaring dengan mata tertutup, tidak menunjukkan perubahan atau reaksi jika ia digugah. Dengan pemberian rangsang nyeri ia masih bisa berkutik. Refleks kornea, walaupun lemah, masih bisa dibangkitkan, sedangkan reaksi pupil utuh. Buang air besar dan keeil tidak terkontrol.

Keadaan kesadaran pada mana seorang tampaknya lesu dan mengantuk dinamakan letargia, atau masih sering disebut dengan istilah Belanda “suf”. Dalam bahasa Inggris digunakan istilah “drowsy”. Keadaan pada mana seorang tidur terus-menerus, namun bisa berhasil dibangunkan untuk makan minum tanpa bantuan, namun setengah jalan atau selesai makan/minum tertidur lagi, dinamakan hipersomnia atau somnolensia.

Narkolepsia ialah serangan hipersomnia yang bisa berlangsung beberapa hari. Di antara episode hipersomnia penderita narkolepsia memperlihatkan kesadardn normal. Hanya pada episode hipersomnia saja ia tidur terus dan kalau digugah ia marah atau memberontak.

Narkosis ialah koma buatan yang reversibel dengan jalan pemberian dosis tertentu obat narkotik. Reversibilitas ini tercapai dengan penghentian pemberian otak narkoti jika karena pemberian obat narkotik, koma tidak dapat dikembalikan pada kesadaran normal, maka koma itu dinamakan narkoma.

Evaluasi

Pasien Koma diperiksa secara fisik untuk setiap tanda yang dapa menolong, seperi bengkak pada kepala dan rash yang tidak menghilang. Sistem yang akan diperiksa secara intensif (dan seringkali memberikan informasi terpenting) adalah sistem saraf. Terdapat bagian-bagian tertentu pada susunan saraf pusat yang mudah unuk diperiksa, termasuk mata dan reflek, namun informasi lainnya diperoleh dari postur dan tonus otot, dan pola pernapasan. Mata benar-benar memberikan informasi yang berguna – ukuran pupil dan kesamaannya antara sau mata dengan yang lain, dan arah pandangan.

Pada pasien yang benar-benar koma adalah dalam keadaan ketidaksadaran yang paling dalam, dengan tidak adanya respon terhadap rasa nyeri. Namun demikian, sering juga ditemukan bahwa pasien tidak benar-benar hilang kesadaran, dan dengan demikian dapat dikategorikan pada salah satu poin  “Skala koma”. Berikut ini adalah comtoh sederhana dari skala 5 poin:

1 = sadar sepenuhnya

2 = sadar namun drowsy

3 = tidak sadar namun masih responsif terhadap nyeri dengan gerakan yang bertujuan

cth.. fleksi/menarik

4 = tidak sadar namun masih merenpon terhadap nyeri dengan ekstensi

5 = tidak sadar dan tidak merespon terhadap nyeri

Skala ini memberikan pengukuran sederhana dari tingkat kesadaran, namun mengenyampingkan hal-hal lainnya yang mungkin ada. Skala kompleks yang paling sering digunakan, menggunakan tiga kelompok pengawasan, adalah Glasgow Koma Score, yang pada awalnya digunakan untuk pesien dengan cedera kepala. Skala ini menilai aktivitas mata, respon verbal dan motoris, dan memberi nilai pada masing-masing memberikan nilai komposit, 3 adalah sangat tidak sadar yang erdalam dan 15 adalah sadar penuh:

Best motor response

Bergerak sesuai perintah                     : 6 poin

Melokalisasi nyeri                               : 5 poin

Menarik diri dari nyeri                        : 4 poin

Fleksi merespon nyeri                         : 3 poin

Eksensi merespon nyeri                       : 2 poin

Tidak ada respon apapun                    : 1 poin

Best verbal response

Kata-kata bermakna penuh                 : 5 poin

Kebingungan                                       : 4 poin

Meracau                                              : 3 poin

Suara-suara tanpa arti kata                  : 2 poin

Idak ada respon apapun                      : 1 poin

Best eye response

Mata membuka spontan                                  : 4 poin

Mata membuka dengan perintah                     : 3 poin

Mata membuka dengan rangsang nyeri          : 2 poin

Mata tetap tertutup                                         : 1 poin

Skala dan penilaian dengan cara ini adalah paling berguna untuk menilai perubahan tingka kesadaran, baik meningkat maupun menurun. Memburuknya nilai GCS pada pasien cedera kepala mengindikasikan perlunya intervensi bedah saraf segera.

Terdapat juga skala koma lainnya, yang digunakan untuk koma tipe khusus, seperti yang ditemukan pada gagal hati:

Stage 1: gangguan kepribadian atau proses berpikir. EEG biasanya normal

Stage 2: kebingungan, tidur abnormal dan poin. Asterixis dan peningkatan refleks,

dengan respon plantar keatas atau kebawah. EEG abnormal.

Stage 3: kebingungan yang nyata, dengan ketidakmampuan untuk bergerak dengan

baik. Masih merespon terhadap rangsang nyeri

Stage 4: koma dengan penurunan reflek

Masalah-masalah ini pada kegagalan hepar disebabkan oleh oedema serebral, dikarenakan masalah seperti hipoglikemia, hiponatraemia, hipokalaemia, hipotermi, kegagalan pernapasan dan ginjal.

Pemeriksaan

Hitung darah lengkap, dan uji biokimiawi sederhana, memberikan banyak informasi yang berguna yang dapa digunakan dalam menegakkan diagnosis. Uji sederhana lainnya seringkali berguna dalam penegakkan diagnosis koma yang tidak dapat dijelaskan ermasuk kadar gula darah, kandungan paraseamol dan aspirin dalam darah.

Pemeriksaan yang semakin sering digunakan, dan terkadang tanpa melakukan pemeriksaan fisik yang lengkap pada pasien, adalah computerised tomogram kepala, CT scan.

Prosedur ini membuat pasien sedikit mengambil resiko pada saat berada di dalam pemindai, namun ini memberukan cukup bamyak informasi tentang apa yang erjadi di dalam kepala. Pemeriksaan ini akan menemukan lesi-lesi yang memakan tempat, perdarahan dan pembengkakan di dalam otak. Seringkali CT scan tidak menolong, kecuali hanya untuk membuang kemungkinan-kemungkinan penyebab. Terdapat alat penciraan yang labih canggih, MRI, yang menunjjukan ampilan yang serupa namun lebih mendetail. Memakan waktu lebih lama dan tidak selalu tersedia, sehingga seringkali tidak digunakan untuk penanganan kasus akut.

± Pola Nafas Tanpa Nilai Lokalisasi

  1. 1. Depossed Respiratory

Dapat terjadi pada “ Kooma Dalam “ oleh sebab apapun

  1. 2. Cheyne Stokes Respiratory

Biasanya pada lesi bihemisfer / pada ensefalopathi metabolik

Bukan tanda-tanda impending apneu

  1. 3. Hyperventilasi

Kebanyakan karena penyakit iskemik ( Metabolik )

–   Bila terkain dengan metabolik asidosis  à  Asidosis laktat, ketoasidosis, uremia, keracunan asam organik

–   Bila terkait dengan alkalosis respiratorik à  Hipoksia & enselopatik hepatic

Central neurogenik hyperventilasi ( Kelainan struktural ) disebabkan oleh kerusakan batang otak. Misal  :  karena herniasi tentorial

± Pola Nafas Dengan Nilai Lokalisasi

  1. Apneutic Breathing à  Kerusakakn Pons
  2. Cluster Breathing à  Kerusakan Pons/Cerebellum
  3. Ataxis Breathing

Kerusakan pusat pernafasan medulla. Biasanya terllihat pada lesi fossa posterior, sering berlanjut dengan apneu

Lumbal pungsi seringkali dilakukan, dan akan memberikan informasi tentang infeksi atau perdarahan. Pemeriksaan EEG dapat memberikan informasi yang berguna, terutama jika dicurigai adanya epilepsi.

Penanganan pasien koma lebih lanjut

Perawaan seringkali diberikan pada perawaan khusus, seringkali intensive care/therapy unit. Manajemen jangka panjang melibatkan pertimbangan masalah yang diderita pasien terbaring untuk jangka waktu yang lama tanpa adanya reflek perlindungan. Hal ini antara lain

Perawatan area yang tertekan

Perawatan mulut, mata dan kulit

fisioterapi untuk melindungi otot dan sendi

resikothrombosis vena dalam

resiko ulkus stress pada lambung

keseimbangan nutrisi dan cairan

kateterisasi urin

monitoring sisem serebrovaskuler

kontrol infeksi

mempertahankan oksigenisasi yang adekuat, dengan bantuan pernapasan buatan

Kapan disebut Koma dan Tidak Koma ?

Seringkali, jika penyebab koma tidak diobati, atau tidak dapat diobati, maka selanjutnya akan berkembang kepada tahap kerusakan otak irreversible dan atau kematian otak.

Kematian otak lebih tepatnya disebit mati batang otak. Yang harus dicari adalah hilangnya aktivitas batang otak yang diperlukan untuk kelangsungan hidup dari tubuh, yang erpening adalah pernapasan. Uji yang dilakukan untuk memastikan mati batang otak adalah mencari adanya refleks-refleks batang otak.

Sebelum kita melakukan pengujian kia harus yakin pasien ini pada tahap koma irreversibel, dan tidak termasuk diantaranya:

  • obat-obatan yang dapat menyebabkan depresi SSP aau paralisis
  • semua gangguan metabolik dan endokrin yang dapat menyebabkan depresi SSP
  • hipotermi (suhu kurang dari 35 derajat C)

Selanjutnya, kita mencari:

  • hilangnya respon pupil terhadap cahaya
  • tidak ada reflek kornea
  • hilangnya reflek okulovestibular (nistagmus sebagai respon pemberian air dingin di telinga)
  • Tidak adanya respon motoris terhadap nyeri
  • Tidak adanya refkel bauk dan muntah
  • Tidak adanya usaha bernapas, meskipun terdapat rangsangan kuat dari kadar CO2 dalam darah.

Uji-uji ini dilakukan oleh dua dokter senior, dan biasanya dilakukan dua kali. Setelah dilakukan, pasien dinyatakan “mati”, dan dapat menjadi donor organ jika memungkinkan. Jika pasien bernafas, maka bukanlah mati batang otak, namun pada staus vegetatif persisen yang dapat terjadi hingga bertahun-tahun.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Priguna Sidartha, Mahar Mardjono, Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 1999
  2. Mahar Mardjono, Tata Pemeriksaan Klinis dalan Neurologi, Dian Rakyat, Jakarta, 1999
  3. Koma available at : http://www.ncc.ac.uk/nsa/anmeds.htm

3 thoughts on “COMA

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s