KOMA


Definisi

Adalah suatu keadaan gawat darurat.

Adalah penurunan tingkat kasadaran pada tingkat serendah – rendahnya dimana terganggunya sistem motorik dan neurologik dan terhadap reaksi yang sangat minimal.

Pertanyaan – pertanyaan yang perlu (call) :

  1. bagaimana tanda – tanda vital (tensi, nadi, suhu, pernafasan)
  2. apakah jalan nafas lancar (pasien berada dalam resiko tinggi untuk terjadinya aspirasi berupa gangguan refleks, batuk dan menelan).

Bila respirasi / usaha nafas menurun diperiksa dengan ETT (EndoTracheal Tube)

  1. apakah ada riwayat trauma, penggunaan obat terpapar toksin misalnya : trauma kapitis, over dosis, intoksikasi)
  2. apakah ada anggota keluarga, teman (orang disekitar pasien)

GCS, EMV = 15 normal (koma = 3-8), somnolen = 13-14, stupor = 9-12.

Kesadaran terganggu pada ARAS (Ascending Reticulate Articulating System), corteks, subcorteks.

ETT = mempunyai balon untuk melebarkan trachea

ORDER :

  1. Bila ada gangguan respirasi periksa dengan ETT, oksigen 100 % sungkup
  2. Pasang infus, bila kejang diberi valium IV
  3. Cek kadar glukosa cito apakah hipoglikemik atau hiperglikemik
  4. Test lainnya Elektrolit 4/C AGD (analisa gas darah), CBC (….blood creatinin) à darah lengkap, Ca, Mg, dll
  5. Jika penyebab tidak jelas, cek juga toksikologi test, fungsi thyroid, fungsi liver, kadar kortisol dan amoniak
  6. Pasang kateter untuk mengetahui cairan yang masuk dan cairan yang keluar
  7. Urinolisis, EKG, chest x – ray
  8. Pengobatan darurat diberikan bila pengobatan tidak jelas :

–      Thiamine 100 mg IV à “Wernicke’s Enselophati” harus diberikan sebelum diagnosa karena hiperglikemmia akan mengkonsumsi thiamine dan akan memperburuk Enseliphati Wernicke Dekkstrose 40 % 50 cc (IV)

–      Nalokson 0,4 – 0,6 mg IV à intoksikasi opiate pada intoksikasi kadang diberikan lebih dari 10 mg

–      Flumazenil 0,2 – 1 mg IV à intoksikasi benzo

Bila terjadi kejang, flumazenil tidak boleh diberikan karena akan merangsang kejang berikutnya, sebaiknya diberikan diazepam.

PENYEBAB KOMA :

  1. Kelainan intrakranial (struktural = 33 %)

lakukan CT scan, MRI, Lumbal pungsi

  1. Kelainan metabolik / toksik = 66 %

test darah ada kelainan, tapi tidak selalu

–      koma bisa terjadi bila kedua hemisfer atau batang otak terganggu

–      lesi hemisfere unilateral tidak akan menyebabkan koma kecuali efek masacukup untuk menekan hemisfere lainnya (herniasi)

–      lesi batang otak penyebab koma adalah bila ARAS terganggu

–      koma karena kelainan metabolik terjadi akibat penekanan fungsi batang otak dan hemisfere (corteks serebral)

Herniasi uncus à kena N III (pupil an isokom)

–      Herniasi posterokaudal

–      Herniasi transtentorial

–      Herniasi serebellum

–      Herniasi ke foramen magnum (bawah)

Penyebab :

–      Volume bertambah (tumor)

–      Hematom

–      Infeksi

Penyebab koma :

  1. Kelainan struktural / intrakranial
  2. Kelainan metabolik / toksik
  3. Kelainan psikogenik

  1. I. KELAINAN STRUKTURAL / INTRAKRANIAL
  1. Trauma kapitis

–   Epidural, subdural, intraserebral, dan subarachnoid hemorraghe

–   DAI (Diffuse Aosonal Injury) à tidak ada darah tapi serabut – serabut terputus semua

–   Concussion

  1. Gangguan serebrovaskuler

–   Perdarahan intraserebral dan subarachnoid (tersumbat atau pecah)

–   Infark hemisfere atau batang otak

–   Trombosis sinus dural

–   Enselophati hipertensi misalnya pada pasien eklampsi

  1. Inflamasi ( Gangguan aotuimun )

–   Vaskulitis cerebritis (autoimun) yang bisa berasal dari penyakit LE system

–   Demyelinating disease (multiple sclerosis)

  1. Infeksi

–   Meningits

–   Encephalitis

–   Obses otak

  1. neoplasma
  2. hidrochepalus ( Komplikasi dari meningitis)

  1. II. KELAINAN METABOLIK / TOKSIK
    1. Hipoksik – Iskemia global
    2. Gangguan asam basa, elektrolit

–   Asidosis / alkalosis

–   Keseimbangan osmolaritas / osmotik terganggu

–   Hipo / hiperglikemia

–   Hipo / hiperkalsemia : Bisa kejang – kejang / tetani

  1. Intoxicasi terputusnya obat
  2. Kelainan suhu tubuh ( Hipo /  hipertermia )
  3. Gangguan sistem organ  :

–   Liver ( Encefalopati hepatic )

–   Ginjal ( Uremia )

–   Thyroid ( Mixedema, Tirotoksikosis )

  1. Kejang / post ictal
  2. Defisiensi B1, & B12
  1. III. PSIKOGENIK

Tiga penyakit koma yang bisa dengan cepat meninggal tapi dapat diobati  :

  1. SOL ( Tumor )
  2. Peninggian tekanan intrakranial, Iskhemik global
  3. Meningitis / ensephalitis   à   Diberi Antibiotik Broad Spectrum

Pemeriksaan Fisik ( Selectif )

  1. 1. Vital / sign  :

Heart Rate berat menunjukkan adanya lesi struktural SSP atau heart Rate Enselophati

  1. 2. Kulit  :

Cari tanda – tanda trauma, tusukan jarum, merah seperti cherry tanda keracunan “CO”, Jaundice

  1. 3. Nafas  :

Alkohol, aceton, atau feton hepaticus ( Liver failure ), ureum (Uremia )  à  CRF

  1. 4. Kepala  :

Fraktur, Hematom, Laserasi

  1. 5. THT  :

–      Otorea ( Keluar darah & cairan )

–      Rinorea ( Fraktur Basis Cranii )

–      Lidah tergigit

  1. 6. Leher  :

Hati – hati fraktur cervicale à  Henti nafas ( C3 + C4 )

Kaku kuduk ( Meningitis, perdarahan subarachnoid, demam )

Pemeriksaan Neurologis

–      Menentukan kedalaman koma

–      Mencari proses penyebab

  1. A. Penampakan Umum

–      Mata terbuka, rahanng mudah terbuka menunjukan koma dalam

–      Deviation Conjugee

à  ( Bila dua mata menuju kesatu sisi ),

Lesi Hemisfere Ipsi lateral

–      Myoclonus

à  Proses metabolik, kedutan otot ritmis ( Rhytmic Muscle Twitching )  à  Aktivitas kejang

–       Tetani

à  Spasme otot-otot spontan & memanjang

Khas  :  Kejang rangsang

  1. B. Tingkat Kesadaran

Koma  à  Hilangnya reaksi verbal & motorik lesi complex terhadap setiap region  CrC5 ( 3 – 8 )

  1. C. Pernafasan

Bila nafas abnormal bisa mebantu menentukan lokalisasi

  1. Cheyne – Stokes
  1. Kusmaul = Asidosis
  1. Apneustik
  1. Cluster = Tidak menunjukkan kelainan pada otak
  1. Atoxic = ireguler

± Pola Nafas Tanpa Nilai Lokalisasi

  1. 1. Depossed Respiratory

Dapat terjadi pada “ Kooma Dalam “ oleh sebab apapun

  1. 2. Cheyne Stokes Respiratory

Biasanya pada lesi bihemisfer / pada ensefalopathi metabolik

Bukan tanda-tanda impending apneu

  1. 3. Hyperventilasi

Kebanyakan karena penyakit iskemik ( Metabolik )

–   Bila terkain dengan metabolik asidosis  à  Asidosis laktat, ketoasidosis, uremia, keracunan asam organik

–   Bila terkait dengan alkalosis respiratorik à  Hipoksia & enselopatik hepatic

Central neurogenik hyperventilasi ( Kelainan struktural ) disebabkan oleh kerusakan batang otak. Misal  :  karena herniasi tentorial

± Pola Nafas Dengan Nilai Lokalisasi

  1. Apneutic Breathing à  Kerusakakn Pons
  2. Cluster Breathing à  Kerusakan Pons/Cerebellum
  3. Ataxis Breathing

Kerusakan pusat pernafasan medulla. Biasanya terllihat pada lesi fossa posterior, sering berlanjut dengan apneu

  1. D. Funduscopy

–      Papil edema  à  Bila tekanan intrakranial > 12 jam. Bila tidak terlihat tidak menyingkirkan adanya tekanan intra kranial ↑

–      Perdarahan Subhyaloid  à  Perdarahan subarachnoid

–      Bila terllihat pulsasi vena  à  ICP normal ( Intra Cerebral Pressure )

  1. E. Pupils

Bentuk, ukuran, reaksi terhadap cahaya harus diperiksa

  1. Simetris, reaksi terhadap cahaya normal

à  Menunjukkan integritas struktural midbrain

Papil reaktif, reflek kornea (_)

Reflek Oculo Sephalic (_) Menunjukkan koma metabolik

  1. Mid position ( 2 –  5 mm ) atai irregular pupil = bergerigi

à  Lesi midbrain focal

  1. Papil fixed & Dilatasi Unilateral

à Kompresi N.III misal  : Ptosis ( Pupil tidak bisa bergerak dengan penekanan ) à Exodeviation

à Karena hemorrhagi uncus

  1. Pinpoint pupil, reactive

à  Tidak terjadi oleh karena kerusakan point in, intoksikasi opiates / chollinergic

  1. Pupil dilatasi bilateral fised

à  Herniasi Central

–   Ischemic – hipoxia global

–   Intoxicasi barbiturat, scopolamin, atropin, glutetimide

–   Pupil membesar  à  karena intoxicasi dilantin

  1. F. Gerakan Bola Mata
    1. a. Posisi bola mata
      1. Deviasi kontralateral  hemiparesis  à  Lesi hemiparesis
      2. Deviasi ipsi lateral hemiparesis

–   Lesi pons

–   Lesi Thalamus

–   Aktivitas serangan ( seizure ) pada hemispere kontralateral

  1. Deviasi kebawah ( Sunset app )

Lesi rectum – mid brain, bila disertai dengan reaksi pupil terganggu & Nistagmus disebut Syndrome Perihaud’s

  1. b. Refleks Oculo Sephalilc

(+) à  Kerusakan hemisphere bilateral Integritas Batang otak (+)

(+) à terlihat pada koma metabolik

  1. c. Reflek Oculo Vestibular = Jika (-) kerusakan N 8 & Pons
  1. G. Refleks Cornea
  2. H. Refleks Muntah

Suction N9 & 10 normal

  1. I. Respon Motorik

–      Gerakan spontan  à  Extremitas hipoaktif / tidak bergerak sisi yang lumpuh

–      Tonus Otot  :

–   Ektremitas atas & bawah

–   Pada herniasi  à  Tonus otot ektremitas bawah ↑ bilateral

–      Rangsang nyeri  :

–   Postur dekortikasi

–   Postur deserebrasi = Cortex & Subcortex terganggu

  1. J. Respon Sensori

  1. K. Reflex

–      Reflek tendo  ;

–   Metabolik  = lemas

–   Struktural  = kaku

–      Reflek Babinsky

(+) Pada 1 kaki  à  Struktural

(+) pada 2 kaki  à  Herniasi / metabolik

± Kesimpulan

Kebanyakan pasien koma dapat dikataegorikan dalam 3 kelompok. Berdasarkan hasil pemeriksaan neurologis

  1. Lesi Focal (-) Batang otak utuh

–   Pupil reaktif

–   Gerak bola mata utuh               Toxic metabolik, CNS

–   Respon motorik simetris      infeksi, hidrocephalus

  1. Lesi Hemisphere Focal

–   Hemisphere kontralateral

–   Gaze Paresis                                 Lesi Struktural

–   Stroke, intrakranial,

Hematom, Sol

  1. Lesi Focal batang Otak ( Brain Stem )

–   Reaksi pupil abnormal      Lesi BO/SOL dg tanda

–   Paralisis saraf kranial         herniasi dg TIK ↑

–   Postur abnormal

± Pemeriksaan Penunjang

–      CT Scan / MRI

(+) EEG  à  Status epileptic non konvulsif, koma metabolik

–      LP

± Tata Laksana

Tindakan Emergency

  1. SOL  à  Bedah syaraf
  2. TIK ↑  à

–   Elevasi kepala

–   Intubasi & hyperventilasi

–   Obat Diuretik osmotik ( Manitol )

–   Steroid ( Daya M 10 mg IV/6 jam ) Untuk menurunkan TIK karena edema oleh tuor / abses

  1. Infeksi  ( Meningitis Ensefalitis )

Pemberian anti viral / AB segera tanpa mengganggu hasil LP, kultur & Sensitivity.

Lethriaxon 1 gr/12 jam + Ampicillin 1 gr/6 jam

Asiklovir 10 mg / KgBB IV/8 jam

Prognosis  :

Tergantung. Terutam oleh penyebab, bukan kedalaman koma. Koma karena ontoxicasi/ kelainan metabolik ( Prognosis baik ).

Koma karena trauma kapitis lebih baik dibanding kelainan struktural lainnya.

Koma karena iskemik hipoksia global ( paling baik )

Perawatan Umum

  1. Lindungi jalan nafas
  2. Cairan Intra Vena  :  Gunakan larutan isotonik pada pasien dengan edema vertikal atau kenaikan TIK
  3. Nutrisi  :  Penting  à  Enteral
  4. Cegah decubitus  à  Tidur kiri, kanan
  5. Cegah kerusakan cornea / bola mata
  6. Bowel care
  7. Bladder care
  8. Cegah kontraktur
  9. Cegah terjadinya trombosis vena dalam heparin 5000 unit cc/12 jam

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s