PENGOBATAN SIMTOMATIK


Pendahuluan

Pada tahun 1959, H.K. Beecher (1), penulis buku berjudul “The Measurement of Subjective Responses” mengatakan : “Notwithstanding the fact that the limelight in therapeutics has for some time been focused on the great advances made in chemotherapy, it is nonetheless true that much of medicine is still concerned with the treatment of symptoms”. Pernyataan ini benar dan masih berlaku dalam dekade ini.
Sebelum tahun 1940-an hampir semua farmakoterapi yang dilakukan dokter ialah mengurangi gejala penyakit, pengobatan kausal hampir seluruhnya terdiri atas pembedahan. Baru dengan dikenalnya obat antiparasit dan antiinfeksi seperti Salvarsan dan kemudian penisilin, maka terapi kausal berkembang pesat dan menciptakan pengertian bahwa bila mungkin, suatu penyakit lebih baik diobati pada akarnya (terapi kausal) daripada mengurangkan gejalanya saja (terapi simtomatik). Dengan demikian terapi kausal memperoleh bobot yang jauh lebih penting daripada pengobatan simtomatik.
Walaupun pada umumnya pengobatan kausal lebih bermanfaat, namun cara pengobatan ini tidak tersedia untuk semua jenis penyakit, bahkan dewasa ini, pengobatan kausal masih cukup langka untuk penyakit seperti karsinoma, hipertensi dan penyakit kardiovaskuler lain, influenza, migren, artritis, asma, keracunan, dan banyak lagi. Walaupun telah dapat dikurangi dengan obat-obat yang lebih spesifik, penyakit-penyakit ini tetap tidak dapat dibasmi secara kausal.
Selain penyakit (disease-entity), dikenal gejala-gejala yang mungkin merupakan bagian dari penyakit seperti : nyeri, panas, kejang, batuk, pilek, muntah, kembung, berak-berak, pusing, sesak, anorexia, insomnia, obstipasi, dsb. Gejala ini dapat merupakan bagian dari penyakit atau dapat juga berdiri sendiri tanpa ikatan dengan penyakit. Istilah obat simtomatik biasanya dikaitkan dengan penggunaannya pada gejala-gejala atau simtom tersebut.
Pengobatan simtomatik tetap merupakan cara pengobatan yang sangat penting, tidak kalah pentingnya dengan pengobatan kausal. Mengabaikan gejala, atau salah mengobatinya dapat mengakibatkan keadaan menjadi lebih parah. Di lain pihak mengobati setiap gejala, apalagi berlebihan, menimbulkan risiko efek samping obat yang mungkin membahayakan pula. Artikel ini membahas penggunaan obat yang dianggap ‘terpilih’ untuk mengurangi beberapa gejala yang sering ditemui di praktek umum maupun spesialistis dan juga pada penderita yang di rawat nginap. Walaupun gejala seperti di atas dapat dianggap remeh tetapi pengelolaan yang inadekuat dapat menimbulkan reaksi berantai yang berat dan menyebabkan penderitaan dan hospitalisasi yang sebenarnya dapat dihindarkan.

Keluhan dan simtom

Apa yang membawa penderita berobat ke dokter adalah keluhan yang dirasakannya. Di luar ini, tentu saja penderita dapat melakukan medical check up dan test laboratorium (2) tanpa berkonsultasi ke dokter dahulu untuk diarahkan pemeriksaannya, namun sedikit sekali yang akan terjaring dari check up yang tidak didahului oleh suatu anamnesis yang baik. Semua dokter yang pernah berpraktek telah mengalami betapa kadang-kadang sulit menerjemahkan keluhan penderita ke dalam istilah simtomatologi yang kita kenal dalam ilmu kedokteran. Mengalihkan keluhan penderita ke dalam pengertian simtomatologi formal sangat diperlukan karena pengobatan yang akan kita terapkan tidak dipersiapkan untuk keluhan yang tidak jelas, melainkan untuk simtom atau penyakit. Keluhan pun sangat ditentukan oleh individu dan karena itu subjektivitasnya sangat besar dan beragam, tergantung latar belakang pendidikan dan bahasa yang digunakan, kecerdasan, kebudayaan, agama, umur, kelamin, dsb.
Sakit kepala misalnya mempunyai pengertian yang berlainan untuk banyak orang. Bisa diartikan sebagai arti sebenarnya yaitu headache, tetapi sering penderita mengartikannya sebagai pusing atau vertigo, atau kadang-kadang migraine. Hal ini tentu perlu diterjemahkan dahulu melalui anamnesis yang baik, sehingga pengertiannya menjadi jelas. Kegagalan melakukan ini mengakibatkan pengobatan simtomatik tidak mengenai sasarannya. Disinilah mungkin letak pengertian SENI dalam pengobatan, namun setelah diagnosis ditentukan atau keluhan diterjemahkan ke dalam simtomatologi formal, kita memerlukan ILMU guna memilih obat yang terbaik.
Untuk pembahasan simtomatologi lebih mendalam dapat merujuk ke buku karangan W. Modell (3) yang sangat ilustratif, walaupun diterbitkan pada tahun 1961.
Acuan untuk pemilihan obat diperoleh dari hasil berbagai uji klinik obat yang kemudian dijadikan pedoman pengobatan empiris. Rangkuman hasil penilaian ini dapat ditemukan dalam berbagai buku-buku terapi yang baik seperti Physian’s Desk Reference (AS), American Medical Association Drug Evaluations; karangan klasik : Goodman & Gilman – The Pharmacological Basis of Therapeutics; British National Formulary, dan buku-buku standar dalam berbagai spesialitas klinik. Buku teks ini memuat informasi obyektif yang telah dievaluasi oleh para penulis dan jarang menyesatkan, sedangkan IIMS dan informasi obat lain yang berasal dari industri sering mengandung indikasi pemakaian obat yang berlebihan dan kurang obyektif tentang kontraindikasi, efek samping dan dosis.

Sakit kepala

Perlu dibedakan apakah sakit kepala sudah lama atau baru saja dideritanya. Pengetahuan ini dapat dipergunakan untuk menimbang apakah pengobatan tanpa menggunakan farmaka adalah lebih baik. Pada sakit kepala akibat tidak tidur, merokok atau minum alkohol terlalu banyak, atau karena ada masalah psikis, selain pemberian analgetika sebagai pengobatan temporer tentu harus diperbaiki kausanya, misalnya tidur atau menghentikan rokok.. Berbagai simposia di Indonesia telah membahas etiologi dari gejala (sakit kepala) yang sangat frekuen ini.
Pemilihan analgetik berkisar pada aspirin, parasetamol, dipiron, dan mefenamat, dengan menimbang benefit-risk yang ditimbulkan oleh setiap obat. Dipiron memang sedikit lebih kuat daripada parasetamol, namun memilih dipiron untuk setiap sakit kepala meninggikan resiko timbulnya agranulositosis; dan karena itu obat ini sebaiknya dicadangkan untuk kasus yang lebih berat. Aspirin tentu sangat baik asal dapat ditoleransi oleh lambung dan hal ini perlu ditanyakan kepada penderita. Masih terdapat obat lain, yaitu glafenin yang kiranya tidak lebih unggul dari obat-obat di atas, dan mungkin baru dapat dipertimbangkan bila obat-obat lain tak dapat diberikan. Pada pemakaian yang luas, obat ini mungkin menimbulkan syok anafilaktik (4) pada orang yang telah tersensitisasi. Glafenin telah dilarang beredar di Eropah. Obat jadi lain dalam bentuk kombinasi tidak membawa manfaat tambahan untuk sakit kepala murni, kecuali bila terdapat tambahan gejala lain, seperti pilek, batuk dsb. Penggunaan tambahan dengan kafein perlu dipertimbangkan secara individuel.
Khusus untuk pengobatan jenis sakit kepala berdenyut yang tergolong migren dapat digunakan ergotamin atau campurannya dengan kafein. Cafergot sebagai obat kombinasi ini mengandung 1 mg ergotamin dan 100 mg kafein. Untuk banyak penderita 100 mg kafein terlalu besar sehingga dapat menimbulkan palpitasi dan takikardia, karena itu dapat dimulai dengan 1/2 tablet, 3-6 kali sehari. Pengobatan ini sangat efektif untuk tipe vascular headache.

Pusing

Istilah ini tidak jelas dan dapat diartikan vertigo (‘tujuh keliling’) yang merupakan gangguan vestibuler, atau pusing (dizzy) seperti pada tekanan darah rendah atau hipoglikemia, ataupun sakit kepala. Vertigo sering dapat berhubungan dengan perjalanan jauh, capai atau tidak tidur. Pertanyaan lebih lanjut pada penderita akan menjelaskan bahwa yang dialami ialah penglihatan yang berputar, kadang-kadang dengan disertai perasaan mual bila kepala digoyang. Hal ini jelas menunjukkan gangguan vestibuler.
Pengobatan pilihan pertama adalah dimenhidrinat (Dramamine atau Travon atau Antimo sebagai nama dagang). Biasanya 1/2 tablet, 3 kali sehari sudah mencukupi dan efektivitasnya dapat sekitar 90%. Penderita juga diminta untuk istirahat dan tidak menggerakkan kepalanya terlalu banyak. Obat tambahan lain tidak diperlukan, kecuali bila mual sangat mengganggu dan muntah menjadi simtom utama (lihat bawah).
Bila pusing disebabkan karena tekanan darah rendah, maka biasanya tidak diperlukan pengobatan karena tekanan darah rendah sendiri tidak akan menimbulkan keluhan. Keluhan baru akan timbul bila penderita terlalu capai, tidak tidur, atau tidak makan. Untuk keadaan ini perlu dilakukan tindakan perbaikan penyebab primernya. Bila pun dilakukan pengobatan menaikkan tekanan darah dengan simpatomimetik tidak dibenarkan untuk menggunakannya dalam jangka waktu lama, karena bahaya tekanan darah meninggi dan konstriksi pembuluh darah arterial yang akan mengurangi perfusi organ, terutama ginjal. Pemberian kortikosteroid untuk ini tidak dianjurkan.

Mual dan muntah

Gejala ini lebih sering merupakan gejala aspesifik pada banyak keadaan dan penyakit dan karena misinformasi sering diberi pengobatan yang tidak berguna. Overtreatment justru akan menimbulkan perasaan mual bertambah. Untuk keadaan ini sering digunakan antasida, antispasmodik, enzim, vitamin dan kadang-kadang antibiotika; hal ini bahkan akan menambah mual dan penderitaan pasien. Penderita juga sering menggunakan makanan yang asam (jeruk, vitamin C) untuk mengatasi mualnya. Ini pun akan menambah perasaan mual.
Sebagai simtom, mual pertama-tama dapat diobati dengan prometazin, klorpromazin, atau proklorperazin. Prometazin di Indonesia lebih dikenal dan dijual sebagai obat batuk, namun sebagai anti-emetik (Avopreg) ia sangat baik dan tidak toksis. Setengah tablet dari 25 mg, 2-3 kali sehari, diberi 1 jam sebelum makan adalah adekuat dan mempunyai efektivitas yang tinggi. Obat ini tidak menimbulkan efek samping ekstrapiramidal seperti golongan fenotiazin.
Klorpromazin (Largactil) dan terutama proklorperazin (Stemetil) merupakan fenotiazin yang kuat sekali menekan refleks muntah. Bila digunakan dalam dosis yang adekuat dan hanya untuk beberapa hari, bahaya ekstrapiramidal tidak perlu dikhawatirkan. Klorpromazin akan efektif dalam dosis 10-12,5 mg, 2-3 kali sehari, dan proklorperazin tablet 3 mg, 2-3 kali sehari. Metoklopramid (Primperan, Plasil) dapat juga digunakan, namun efektivitasnya tidak lebih baik atau lebih pasti, dan juga dapat menimbulkan efek samping ekstrapiramidal. Mungkin metoklopramid telah dibuktikan efektif untuk mual yang disebabkan oleh obat antikanker, tetapi dalam penelitian ini tidak digunakan proklorperazin sebagai pembanding, sehingga tidak diketahui yang mana lebih baik (dalam penelitian).

Kembung

Kembung atau meteorism dapat ditimbulkan oleh banyak hal seperti post-anestesi, dispepsia, obstipasi, hilangnya gigi geraham, makanan yang memproduksi gas, obat antikolinergik atau papaverin, ataupun karena terlambat atau tidak makan. Kembung yang kronis dapat disebabkan oleh tak adanya gigi geraham sehingga makanan tak dapat dikunyah dengan baik dan menimbulkan aerofagi. Antikolinergik seperti Buscopan atau Librax sering digunakan secara salah pada keadan ini karena justru akan mengurangi peristaltik dan dengan demikian menambah akumulasi gas dalam usus. Gejala yang seolah-olah remeh ini dapat menimbulkan keluhan yang hebat pada penderita dan penekanan gas ke apendiks dapat menimbulkan tanda seperti apendisitis. Mengindentifikasi kausa adalah yang paling penting untuk memilih pengobatannya yang tepat.
Peristaltik usus dapat dipacu dengan prostigmin, obstipasi dapat diperbaiki dengan laksans ringan, dapat sangat membantu mengurangi penumpukan gas yang tak jelas sebabnya. Pengobatan berlebihan sering menimbulkan masalah lebih banyak, misalnya pengobatan dengan enzim, antasid, antispasmodik, antibiotik, dsb. Memberi diet bubur lebih tidak bijaksana; demikian pula membatasi makanan terlalu ketat. Hanya perlu dihindarkan makan cabe, minum susu dan terlalu banyak sayur atau buah.
Dimetilpolisiloksan perlu disebut disini karena secara in vitro telah diperlihatkan dengan nyata bahwa dapat mendispersi gelembung gas. Namun efektivitas terapeutiknya tidak terlalu meyakinkan, mungkin karena dosisnya terlalu kecil.

Demam

Demam tidak selalu harus diobati dengan antipiretik. Pada demam yang jelas disebabkan oleh penyakit seperti malaria, tifoid, tuberkulosis, pielitis, tonsilitis lakunaris, dsb. rasanya pengobatan dengan antipiretik adalah berlebihan dan dalam keadaan tertentu dapat menimbulkan masking effect. Karena itu dalam hal ini antipiretik tidak perlu diberi secara rutin.
Antipiretik hanya bermanfaat untuk mengurangi penderitaan bila demamnya disebabkan oleh suatu penyakit yang akan berakhir sendiri, seperti pada infeksi viral, misalnya flu. Inipun tidak selalu harus diberikan, terutama bila tidak terdapat keluhan terlalu banyak. Jalan lain ialah dengan mengusap seluruh badan selama 5 menit dengan lap basah. Antipiretik yang terpilih sama dengan yang dibahas di bawah “Sakit Kepala”.
Kebiasaan berselimut tebal tidak merupakan tindakan yang baik, karena perasaan dingin disebabkan panas yang meninggi dan menutupi badan mengurangkan disipasi panas sehingga demam justru bertambah dan badan berasa pegal dan linu.

Pilek

Penyebab pilek perlu ditentukan dahulu – penggunaan airconditioning di kamar tidur dan mobil perlu dicurigai bila pilek berkepanjangan -, dan setelah menyingkirkan semua sebab-sebab spesifik maka dapat dibedakan tiga jenis pilek yaitu rinitis alergika, rinitis vasomotor, dan rinitis akut seperti pada common cold atau flu. Pengobatan simtomatik sangat membantu penderita dalam kategori ini. Obat-obat dasar untuk mengurangi gejala pilek ialah : efedrin, fenilpropranolamin, atau pseudoefedrin, dikombinasi dengan antihistamin bila terdapat faktor alergis. Efedrin dalam dosis rendah (8-10 mg) sudah efektif dalam menimbulkan vasokonstriksi di selaput lendir hidung sehingga sekresi lendir berkurang. Fenilpropanolamin (15-25 mg) juga efektif namun dari penelitian di salah satu pabrik obat di Amerika Serikat, diakui bahwa sebenarnya efedrin lebih baik. Namun karena efedrin merupakan obat generik yang sangat murah, maka obat ini tidak begitu disenangi oleh produsen berhubung dengan profit margin yang kecil. Pseudoefedrin digunakan dalam dosis dua kali efedrin. Kortikosteroid, walaupun mungkin efektif bila terdapat faktor alergis, tidak dianjurkan sebagai pengobatan rutin.

Batuk

Terlepas dari berbagai etiologi patologis batuk, misalnya tuberkulosis, bronkiektasi, asma bronkiale, dsb, sebagian besar penderita yang datang berobat pada dokter,dapat dibedakan atas mereka dengan batuk kering dan batuk produktif. Batuk yang baru terjadi (beberapa hari) biasanya merupakan jenis yang iritatif – dan kering – dan membutuhkan obat penekan batuk, yaitu kodein, pulvus Doveri, dekstrometorfan, noskapin, dsb. Banyak antihistamin yang berfungsi juga sebagai penekan batuk (seperti yang terdapat dalam Formula-44, Hustazol, Phenergan, Prome, Promex, Selvigon, Silomat, Toplexil, Tusival, dsb). Sebagian besar penderita telah makan salah satu obat batuk tersebut seperti di atas sebelum berobat ke dokter, kadang-kadang dengan dosis yang berlebihan.
Kontrol batuk iritatif menurut pendapat saya masih paling baik dilakukan dengan kodein atau pulvus Doveri bila efek samping obstipasi tidak mengganggu. Dalam hal ini perlu dipahami bahwa dosis antitusif kodein hanya sekitar 8 mg untuk orang dewasa, dan menekan batuk berlebihan dengan dosis yang jauh lebih besar menimbulkan masalah dalam ekspektorasi dan batuk malah akan lebih parah. Karena itu jenis batuk yang sudah agak lama (lebih dari kira-kira 1-2 minggu) dan sudah diobati harus dicurigai adanya overtreatment dengan obat penekan batuk, selain tentunya waspada akan adanya penyebab yang spesifik. Pada keadaan ini sebaiknya kita memberi bronkodilator (beta-2 stimulan atau teofilin) dengan dosis tidak terlalu besar.

Keracunan

Contoh paling meyakinkan tentang pentingnya pengobatan simtomatik tampak pada kasus keracunan, karena untuk 95% keadaan yang sering kritis ini tidak tersedia antidotum kausal. Nalokson, atropin, chelating agent, natrium tiosulfat, metilen biru merupakan antidot spesifik yang sangat ampuh dan sering menimbulkan reaksi pengobatan yang dramatis. Namun, sebagian terbesar kasus keracunan harus dipuaskan dengan pengobatan gejalanya saja, dan inipun hanya untuk menjaga fungsi vital tubuh, yaitu pernafasan dan sirkulasi darah (5,6). Racun akan didetoksikasi oleh hepar secara alamiah dan bila racun atau metabolitnya telah diekskresi melalui ginjal dan hati maka penderitapun akan bangun. Selama keracunan hanya perlu dipertahankan pernapasan dan sistem kardiovaskuler (fungsi vital).

Penutup

Berbagai keluhan dan gejala pada penderita yang dianggap tidak penting oleh profesi kedokteran merupakan penderitaan yang sering dirasakan cukup berat oleh pasien. Perut kembung dapat menimbulkan gangguan psikis maupun fisik, mual dan muntah menghilangkan rasa harga diri dan berakibat pada kurangnya masukan makanan. Sakit kepala menghilangkan nafsu kerja dan anoreksia berakibat buruk terhadap gizi dan physical fitness. Pengobatan simtomatik yang adekuat akan sangat mengurangi penderitaan dan komplikasi yang tidak perlu terjadi ini.
Perlu ditekankan bahwa selain pemilihan obat yang tepat takaran dosis tidak boleh terlalu besar. Berbagai jenis obat yang telah diformulasi dan ditentukan dosisnya di negara Barat tidak cocok untuk penderita di Indonesia dan negara berkembang lainnya (7). Tidak hanya berat badan yang berperan tetapi berbagai parameter farmakokinetik dan perbedaan gen juga menentukan. Karena itu obat-obat yang disebut dalam karangan ini dianjurkan dengan dosis rata-rata lebih kecil yang berarti bahwa 1 tablet atau 1 kapsul tidak selalu berarti 1 dosis. Dengan demikian kita dapat memisahkan efek terapeutik dari efek sampingnya. Untuk anak-anak hal ini juga berlaku dan pengamatan resep menunjukkan bahwa asetosal, parasetamol, kodein, pulvus Doveri, antihistamin, luminal, diazepam, dsb. sering diberikan dalam dosis berlebihan.
Sudah waktunya para penanggung jawab informasi dalam buku seperti IIMS memperbaiki isinya yang begitu menentukan dalam penulisan resep di Indonesia.

Kepustakaan

1. Beecher HK. The measurement of subjective responses, London, 1959, Oxford University Press.
2. Garcia-Webb P. Judging the need for chemical pathology tests, World Health Forum 1985: 182-184.
3. Modell W. Relief of symptoms, St. Louis, 1961, The CV Mosby Company.
4. WHO Drug Information, Geneva, volume 1, number 1, 1987, page 29.
5. Matthew H dan Lawson AAH. Penanggulangan keracunan, Medipress 1982 (Terjemahan resmi).
6. Darmansjah I. Dasar toksikologi. Dalam: Farmakologi dan Terapi edisi 4, 1995, Bagian Farmakologi dan Terapeutik, FKUI.
7. Darrmansjah I and Muchtar A : Dose-response variations among different population. Clin
Pharmacol Ther 1992;52:449-57.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s