Bronkoskopi


PENDAHULUAN

Pengujian endobronkial dilaksanakan pertama sekali diakhir dekade tahun 90-an untuk mengambil benda asing pada saluran pernapasan.Selang waktu berlalu tepatnya tahun 1904  bronkoskopi kaku dengan alat penglihat,pemotongan ditambah penerangan mulai digunakan. 60 tahun kemudian sebelum alat fiberoptik diperkenalkan dalam pelaksanaan klinikal.Pada Rigid  broncoskopy berperan sebagai nasopharingeal airway untuk pemeriksaan hidung.Realisasi alat ini dapat digunakan tampa bantuan dari anastesi yang sangat berperan penting membantu dokter ahli paru berguna dalam mencari diagnosis perkembangan penyakit serta terapi.

Sejak tahun 1980 oleh IKEDA bersama koleganya di jepang fleksibel fiberoptic bronchoscopy (FFB) telah menjadi berkembang dan sangat populer.Kemampuannya memvisualisasi jalan napas telah membuatnnya berperan dalam pelaksanaan diagnostik yang tak ternilai harganya .Keamanaan pelaksanaan tindakan FFB ini telah dibuktikan kepada beberapa pasien sejak tahun 1980, dan tehnik ini dapat dilakukan tanpa seorang ahli anestesi. Biasanya tindakan ini dilakukan melalui nasofaring walaupun demikian melalui oral route pun sering dilaksanakan.Walaupun pelaksanan prosedur ini relatif aman ,beberapa komplikasi  yang terjadi telah dilaporkan bekisar 0,1- 11% Komplikasi yang mungkin terjadi seperti obstruksi jalan napas,aritmia,Reaksi toksis  oleh karena anastesi lokal,pneumotoraks,dan haemoptysis,Tetapi dengan keahlian dan pengetahuan ahli yang lebih baik, beberapa komplikasi ini dapat dikurangi.

Kenyamanan pasien dalam tindakan FFB adalah sangat penting. Ketidak nyamanan seperti batuk,muntah sering terjadi,untungnya pelaksanaan ini dapat dikurangi bila dilaksanakan persiapan yang tepat dan sebelumnya pasien diterangkan segala tujuan dan komplikasi yang dapat terjadi dari segala ketidakyamanan tersebut. (1,2)

INDIKASI

Hal yang wajar menggunakan bronkoskopi untuk penjabaran dan penglihatan  diagnosis pada kanker paru,sebuah pengecualian kepada penderita batuk darah yang tidak merokok  seperti  pada bronkitis akut tidak selalu dilaksanakan  endoskopi, walaupun pasien muda dengan batuk,dimana pasien mulai merokok pada umur relatif muda akan menjadi calon dalam pelaksanaan bronkoskopi. Pasien dengan batuk darah di tambah dengan kriteria yang memenuhi seperti usia diatas 40 tahun, batuk darah yang sering dan kelainan abnormal pada pemeriksaan radiograpi. Hasil negatip bronkoskopi ditemukan pada kelainan batuk darah dan menjadi peranan penting yang dibutuhkan untuk high resolution CT pada paru untuk menunjukkan area yang sebaliknya menjadi bronkiektasis .Prosedur ini juga dilaksanakan oleh  ahli THT dalam penatalaksanaan pendarahan pada hidung dan tenggorokan. (2)

Kanker paru

Kanker paru pada awalnya dapat timbul secara langsung pada jaringan paru (kanker paru primer),tetapi dapat pula timbul karena metastase dari proses keganasan dari organ-organ organ lain (kanker paru sekunder ).Sebaliknya kanker paru dapat pula menimbulkan metastase beberapa organ antara lain otak,tulang dan hati. (5)

Faktor-faktor Etiologi paru :

–             Rokok

–             Polusi udara

–             Jenis pekerjaan

–             Faktor paru( fibrosis berbagai faktor benda asing,granuloma,dan tubekulosis). Telah diketahui secara universal bahwa asap rokok merupakan salah satu sebab utama kanker paru,bila dihisap secara langsung oleh   para perokok  maupun mereka yang bukanlah perokok tetapi sering menghirup udara yang tercemar asap rokok (perokok pasif).juga di ketahui bahwa makin berpolusi udara di suatu tempat (baik karena industri maupun otomotif) makin banyaklah penduduk yang terkena kanker paru. Sebaliknya perlu di ketahui  pula bahwa kanker paru dapat juga menyerang  pula orang yang tidak merokok.Masih suatu tanda tanya apakah adanya proses TB lama dapat menginduksi terjadinya proses kanker,memang ada beberapa kasus,tetapi masih dipersoalkan apakah nemang ada hubungan sebab akibat secara langsung atau secara kebetulan saja atau ada faktor lain

Dengan latar belakang adanya sel sel tertentu dalam jaringan paru,maka kanker paru dapat di bedakan dalam tiga kategori besar

  1. Kanker paru epidermoid (squamous cell lung), dimana sel-sel kankernya menunjukan kemiripan sel epitel saluran pernapasan atas
  2. Kanker paru Adeno-karsinoma (Adeno-carcinoma of the lungs),dimana sel kankernya menunjukan kemiripan dengan kelenjar mukus dalam paru
  3. Kanker paru dengan sel-sel besar (Large cell lung cancer)
  4. Kanker paru dengan cell kecil (smal cell lung cancer)

Akhir-akhir ini ada kecendrungan untuk membagi kanker paru hanya 2 jenis saja,yaitu karsinoma paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) atau small cell lung cancer (SCLC) dan karsinoma paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPBKSK) atau non small cell lung cancer (NSCLC)

Kanker paru epidermoid pertumbuhannya paling lambat,pada umumnya penderita akan bertahan lebih dari 1 tahun,bahkan kadang-kadang bisa sampai 2-3 tahun sebelum meninggal karena metastasis maupun komplikasi.

Kanker paru dengan sel-sel yang berdiferensiasi biasanya cepat sekali pertumbuhannya,misalnya (KPSKSK)bisanya ada metastasis saat diagnosis.

Kanker paru adeno karsinoma pertumbuhannya termasuk sedang,diantara kedua varian yang telah disebut terlebih dahulu. (5)

Secara terperinci indikasi pelaksanaan bronkoskopi mencakup :

  1. Diagnosis pada penyakit :

–             Kanker paru

–             Nodul paru soliter

–             Penyakit paru interstisial

–             TB endobronkial

–             Batuk yang menetap atau terdapat keluhan perubahan dahak (sputum)

–             Kelainan foto toraks yang belum jelas penyebabnya perlu melakukan biopsi           sikatan dan bilasan bronkus pada tempat yang selektif

–             Pneumotoraks paru yang tidak mengembang

–             Pada batuk darah untuk menentukan sumber pendarahan

–             Pada foto toraks normal dengan  sitologi dahak positip

  1. Pada keadaan khusus

–             Paralisis n.recurrent/diafragma

–             Suara serak yang belum jelas penyebabnya

–             Mengi lokal

–             Cedera inhalasi akut

–             Pada keadaan tertentu (pengambilan  spesimen,menilai letak ujung pipa trakea) pada pasien dengan ventilasi mekanik

  1. Terapeutik

–             Pengeluaran benda asing

–             Evakuasi akumulasi sekret bronkus/ mucus plug (bronchial toilet)

–             Pemasangan pipa trakea

–             Aspirasi seperti pada gejala akut inflamasi lobaris, dimana terapi fisioterapi memberikan gambaran yang tidak memuaskan,ini dapat dikatakan bahwa rigid bronchoscopy merupakan prosedur pelaksanan yang benar dari 3 pelaksanannya seperti pemotongan organ yang relatip besar dan memudahkan dalam pengangkatan  benda asing pada jalan napas dan pengambilan bekuan darah yang dapat di lihat

–             Penanganan batuk darah masif

–             Terapi kanker dengan laser

–             Pemasangan stents trakeobronkial

DEFINISI BRONKOSKOPI

Merupakan tindakan invasif dengan memasukan alat bronkoskop kedalam percabangan bronkus.

TUJUAN

–             Menilai percabangan bronkus

–             Mengambil bahan  ( spesimen ) pemeriksaan untuk diagnosis

–             Melakukan tindakan terapeutik

PERSIAPAN

A.       Bahan dan alat

–             1 set peralatan bronkoskopi

–             Sumber oksigen dengan aparatusnya

–             Sulfas atropin ( SA) 0,25 mg (1 ampul )

–             Diazepam 5 mg

–             Semprit 5 cc, 3 buah

–             Kain penutup mata penderita

–             Mouth piece

–             Betadin yang diencerkan (untuk mencuci bronkoskopi)

–             Kasa

–             Cairan  NACL 0,9 %

–             1 Set kedaruratan  (Adrenalin deksametason, sulfas atropin (SA), bikarbonat, bronkodilator) dan alat-alat infus/ iv  (venocath, cairan infus dan ditambah semprit)

–             Formulir status bronkoskopi

–             Fomulir tindakan bronkoskopi

B.        Penderita

–             Codein 10 mg dengan ekstra beladona 2 tablet/kali yang diminum 12 jam dan 6 jam sebelum tindakan

–             Foto toraks PA dan lateral terbaru,CT scan toraks bila ada

–             Puasa  sekurang-kurangya 4 jam sebelum tindakan

PROSEDUR TINDAKAN

–             Permintaan tindakan dokter yang merawat

–             Buat status bronkoskopi

–             Pasien dipersiapkan di ruang pemeriksaan dengan memeriksa tanda tanda vital,status paru dan jantung

–             Premedikasi dengan SA 0,25 mg  IM dan atau diazepam 5 mg. Dosis tergantung umur dan kondisi pasien

–             Anestesi lokal dengan kumur tenggorokan menggunakan lidokain 2 % Sebanyak 5 ml selama 5 menit dalam posisi duduk

–             Anestesi lokal lanjutan didaerah laring dan faring serta pita suara demgan bantuan kaca laring menggunakan xylocain spray (5-7 semprot ) dilanjutkan dengan instilasi lidokain 2 % sebanyak 5ml kedalam trakea melalui pita suara

–             Pasien siap diperiksa dalam posisi telentang dengan kepala ekstensi maksimal (posisi duduk bila tidak bisa telentang) dengan operator berdiri di belakang kepala pasien

–             Oksimeter ditempelkan pada jari telunjuk [pasien,kanul hidung di pasang dan oksigen di berikan sebesar 3-4 x / menit dan kedua mata ditutup dengan kain penutup untuk mencegah terkena larutan lidokain/pembilasan

–             Mouth piece diletakan di antara gigi atas dan bawah untuk mencegah tergigitnya bronkoskop (jika bronkoskopi melalui mulut)

–             Bila telah sampai pita suara dan pasien terbatuk selama melakukan tindakan, dapat diberi instilasi lidokain 1-2 ml bronkoskop (dosis aksimal lidocain 400mg)

–             Nilai keadaan pita suara,trakea dan kanina,bronkus kanan dan kiri beserta cabang cabangnya sampai bronkus subsegmen

–             Membuat laporan bronkoskopi

BILASAN BRONKUS ( BRONCIAL WASHING )

DEFINISI

Tindakan membilas daerah bronkus dan cabang cabangnya dengan bantuan bronkoskop (terutama  daerah yang dijumpai terdapat kelainan)

TUJUAN

–             Mendapat spesimen/bahan pemeriksaan

–             Membersihkan bronkus dari sekret, darah atau bekuan darah

INDIKASI

–            Diagnostik         :  Pada penyakit paru infeksi,non infeksi (misalnya penyakit paru kerja ) dan keganasan

–            Terapi                :  Evakuasi bahan yang teraspirasi/terinhalasi

–            Pasca bedah      :  Membersihkan sisa sisa darah dan bekuan darah selama terjadi tindakan operasi

PROSEDUR TINDAKAN

–             Sama seperti melakukan tindakan bronkoskopy

–             Setelah bronkoskopi berada pada daerah bronkus yang dicurigai sesuai dengan tujuan pemeriksaan dibilas dengan memasukan cairan nacl 0.9% hangat sebanyak 5 ml yang kemudian segera di sedot,ditampung didalam wadah penampung kusus yang di pasamg pada alat broncoscopy.Tindakan tersebut dapat diulang sampai dirasa cukup bersih  atau di dapat bahan pemeriksaan

SIKATAN BRONKUS ( BRONCHIAL BRUSING )

DEFINISI

Tindakan menyikat daerah bronkus yang dicurigai terdapat kelainan.

TUJUAN

Mendapatkan bahan/spesimen pemeriksaan untuk di buat sedian apus sitologi,untuk pemeriksaan mikroorganisme (termasuk m ,tuberculosis)

INDIKASI

–             Kelainan di daerah  trakeo bronkial berupa jaringan infiltratif yang dicurigai keganasan

–             Curiga TB endobronkial

–             Penyakit inpeksi peru saluran napas bawah

PROSEDUR TINDAKAN

–      Sama seperti tindakan pada bronkskopi

–             Setelah bronkoskopi berada pada daerah bronkus yang di inginkan dan di curigai terdapat kelainan alat sikat yang di kehendaki di masukkan melalui bronkoskop kemudian di lakukan sikatan beberapa kali sampai dirasakan cukup

–             Setelah selesai melakukan sikatan,alat sikat ditarik kedalam kanul bronkoskop dan di kelualkan melaluio trakeo-bronkial bersama bronkoskop.Selama berada di luar sikat dikeluarkan dari ujung bronkoskop sepanjang = 5 cm kemudian sikatan di jentik jentikan pada gelas objek  dan di buat sedian hapus (bila menggunakan sikat tampa selubuing untuk pemeriksaan kanker paru ) lalu ujung sikat di gunting dan langsung dimasukkan kerdalam pot steril berisi media transport/ pembiakan (bila menggunakan sikat kateter ganda untuk pemeriksaan mikro organisme

–             Sedian hapus untuk pemeriksaan sitologi di rendam dalam wadah berisi alkohol 96% dan dikirim ke laboratorium patologi anotomi

–             Alat sikat dikeluarkan dari bronkoskop

–             Bronkoskop di ulang untuk evakuasi penyikatan bila ada pendarahan diatasi

–             Setelah yakin tidak ada masalah lagi,Bronkoskop dapat di keluarkan

BIOPSI FORCEP

DEFINISI

Tindakan biopsi dengan menggunakan alat biopsi forcep melalui bronkoskop

TUJUAN

–             Mengambil tindakan pemeriksaan/spesimen dari mukosa trakeo bronkial untuk pemeriksaan histologi

–             Benda asing yang kecil yang kemumgkinan dapat dipegang oleh forcep

PROSEDUR TINDAKAN

–             Sama seperti prosedur pada bronkoskopi

–             Setelah bronkoskop pada daerah bronkus yang dinginkan/dicurigai terdapat kelainan, ujung bronkoskop di tempatkan = 4 cm di daerah tersebut

–             Kemudian alat biopsi forcep dimasukan melalui manuver channel/ kanal perasat sampai terlihat keluar dari ujung bronkoskop.Asisten di intruksikan untuk membuka forcep lalu forcep di dorong sampai terbenam di masa/jaringan,kemudian asisten di intruksikan untuk menutup forcep sambil melihat apa yang di dapat ( sedapat mungkin jangan mengambil daerah nekrotik )

–             Setelah selasai melakukan biopsi,forcep bersama material yang di dapat ditarik keluar dari bronkoskop

–             Bahan/material yang didapat di rendam dalam wadah formalin 40 % dan di krim kem laboratorium patologi anatomi bronkocoscop dilanjutkan untuk di evakuuasi,bila ada pendarahan harus segera diatasi dan setelah yakin masalah lagi, bronkoskop dapat di keluarkan

PENGAMGKAYAN BENDA ASING

DEFINISI

Pengambilan/pengeluaran benda asing dalam saluran napas yang bertujuan membebaskan jalan napas

PERSIAPAN TINDAKAN

  1. Bahan dan alat sama dengan bronkoskopi
  2. Pasien

–             Bila mungkin puasa selama 4 jam tindakan foto  toraks PA lateral terbaru

–             Laboratorium hemostasis,AGDA dan elektrolit

–             Konsultasi anastesi

–             Konsultasi kardiologi atas indikasi

  1. Ruang tindakan

–             Dilaksanakan pada ruangan bedah

PROSEDUR TINDAKAN

–             Tahap awal seperti tindakan bronkoskopi

–             Lihat benda asing yang terdapat pada lumen bronkus,penggunaan alat di sesuaikan dengan jenis benda asing yang akan dikeluarkan. Belun ada standar baku untuk ukuran yang akan digunakan

–             Prinsip

–             Grasping Forsep untuk mengeluarkan pipih tipis inorganik seperti cairan pin,baut,mur,klips atau atau organik keras misal tulang

–             Basket untuk meneluarkan berukuran besar dan bulky

–             Magnet untuk benda yang terbuat dari logam yang kecil,jarum,klip

–             Jangan mendorong benda asing sehingga masuk lebih ke distal. (3)

Indikasi pada ca broncus

FFB merupakan pelaksanan yang penting dalam mendiagnosis lung CA,yang semakin bekembang.Percobaan  pada pelaksanaan prosedur ini sekarang dapat di gunakan untuk pencarian staging dan follow up penderita lung CA.Beberapa gambaran radiologi dapat mengarahkan kita kepada diagnosa lung CA Khususnya kepada perokok. Gejala seperti hemoptisis,refractur cough,infeksi paru berulang yang dapat di perkirakan kearah tumor paru dan dilanjutkan penelitian kearah FFB,tidak juga dapat dihilangkan gejala kecil seperti pertambahan berat badan yang bekurang,demam yang berkepanjangan.Pasien dengan pemeriksaan radiograpi yang hasilnya terdapat konsolidasi,atelectasis,pleursy,,kelainan pada medistinum,ada gambaran massa,terdapat nodul yang soliter atau multipel.

hemoptysis adalah indikasi yang terbesar untuk pelaksanan prosedur ini (terdapat pada 80 % ) Pada pasisen dengan gejala hemoptysis  dengan prosedur FFB selama ini kemungkinan sekitar 6-9%.temuan ini menjadi hasil hal yang di waspadai pada pasien dengan hemoptysis,ditambah dengan gejala usia yang tua dan perokok berat

Seadangnkan pada efusi pleuira yang ditemukan kemudian cairan pleura di periksa dengan frosedur ini akan ditemukan sekitar 30 % kasus

Ketika lesi dapat dilihat,tehnik yang digunakan adalah biopsi bronkus dengan histologi diagnosis,dimamana ketepatannya sampai 95 %.Percobaab sitologi yang menggunakan prosedur brusing brinkus memiliki akurasi sampai 98 % pada pasin yang mempunyai central mass,ketika lesi yang di temukan adalah lesi yang periperial soliter nodul memiliki hasil 5 sampai 25 % pada nodul di bawah 2 cm.Metoda yang juga terakhir diguakan dengan menyinari bronkus dengan laser.Metoda ini menberikan gambaaran warna hijau pada normal bronkus,tapi ditemukan warna coklat pada bronkus yang abnormal. (2)

KOMPLIKASI

Keamanan pada pelaksanaan kedua prosedur ini dapat membawa operator mengabaikan  hal yang membawa kedalam kesalahan kesalahan pelaksanaan,yang secara tiba tiba ditemukan dan mungkin terjadi.Diharapkan sikap yang hati-hati dan cermat dalam menghadapi segala kemungkinan walaupun prosedur pelaksanan relatif aman.

Survei yang dilaksanakan pada pelaksanan selama ini dapat diabaikan jumlah mortalitas dalam kasus ini .Salah satu survei melaporkan kematian bersekitar 0,01 % dari 48000 prosedur yang dilaksanakan.

Pada pusat pelakasanann dilaporkan kematian  terjadi akibat reaksi tropical anasthetic,pendaraham masif dan pendarahan yang berasal,tumor yang tejadi secara masif mengikuti sebelumnya,myocardial infark,tidak boleh diabaikan.kronik respirasi insufiensi seperti pneumonia dan sakit jantung yang menyertai akan mrnjadi faktor penyebab kematian.Penyebab kematian dari kardiovascular biasanya sebabkan  Myocardial infark atau kegagalan ventrikel kanan.hal lain yang juga pernah dilaporkan  akibat timbulnya aspirasi pneumonia.

Pneumothorax juga sering ditemukam dalam pelaksanaan kasus ini,terutama pelaksannaan trans bronkial bekisar 5,5 % 3387 prosedur,Walaupun jarum aspirasi melaliu intercostal.

Untuk encegah terjadi pendarahan sebelumnya dilakasanakan pemeriksaan darah seperti pemeriksaaan pembekuan darah,darah rutin dan pemeriksaan kelainan hemodinamik lainnya.

Pelaksanaan lanjutan dengan memberikan 5 ml atau 1:200000 epineprin Sebelum biopsi.Gunakan tehnik irisan dimana ditambahkan tampon pada ujumg bronkoskopi disaat terjsadinya pendarahan setelah biopsi.Dapat juga dengan mmenggunakan balon kateter yang dikutsertakan pada proses pembedahan.

Jika selurih prosedur telah dilaksanakan dan terjadi pendarahan masif dan menimbulkan aspiksia  yang diakibatkan tertutupnya lumen jalan napas. Dengan intubasi buta harus segera dilaksanakan segera pada broncus paru sebelah yang normal sesegera mungkin (1)

Kesimpulan

Dikenal ada 2 alat sebelumnya pada bronkoskopi yaitu Rigid bronkoskopi yang digunakan untuk mengambil benda asing dan mengisap adanya pendarahan pada bronkus,tetapi sifatnya yang kaku tidak sanggup mencapai percabangan bronkus yang lebih kecil.Kemudian di perkenalkan fleksibel fibiroptc broncoscopy yang bersifat lentur yang dapat mencapai percabangan bronkus yang lebih perifer

Prosedur pelaksanann bronkoskopi menjadi pilihan utama dalam mendeteksi penyakit paru,selain pelaksanan lainnya yang membantu  seperti sitologi sputum dan CT scan..Alat ini memeliki keakuratan sampai persentase yang tinggi dalam mewujudkan diagnosa kanker paru ,dan istimewanya dapat juga sebagai follow up dari perkembangan penyakit selanjutnya.

Tak jarang prosedur ini juga di gunakan dalam fungsi yang lainnya seperti mengambil benda asing serta penanganan pendarahan yang masif.

Walaupun pelaksanaan prosedur ini relatif aman,tetepi diharapkan agar pelaksanaan selalu  mengadakan pemeriksaan seluruhnya sebelum diadakan tindakan pemeriksaan.Penyediaan alat  emergensi merupakan hal yang mutlak.mangatasi segala kemungkinan.

Kerjasama antar ahli paru dan ahli onkologi yang erat dalam pelaksanan prosedur ini sangat membantu dalam keberhasilan prosedur pelaksanaan

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s