NEFROTIK SINDROM


Sindroma Nefrotik (NS) merupakan suatu kondisi yang sering disebabkan oleh salah satu dari sekelompok penyakit yang merusak sistem penyaringan ginjal, glomeruli. Struktur glomeruli mencegah sebagian besar protein tersaring masuk ke dalam urin. Biasanya, seseorang kehilangan kurang daripada 150 mg protein dalam urine dalam jangka waktu 24 jam. Proteinuria tingkat nephrotic, pembuangan  lebih daripada 3,5 gram protein melalui urin selama 24 jam, atau 25 kali jumlah normal; ini merupakan indikator utama NS.

EPIDEMIOLOGI

Kira-kira dua dari setiap 10.000 orang mengalami sindroma nefrotik. Prevalensi sindroma nefrotik sulit untuk ditentukan pada orang-orang dewasa karena kondisi ini biasanya merupakan suatu akibat dari penyakit yang mendasarinya. Pada anak-anak, penyakit ini didiagnosa pada lebih banyak anak laki-laki dibandingkan dengan pada anak-anak perempuan, biasanya antara usia 2 dan 3 tahun.

TANDA DAN GEJALA

Di samping proteinuria, ada tiga gejala utama nephrotic syndrome yang berkenaan dengan kebocoran dalam urine:

  1. Hypoalbuminemia (tingkat albumin rendah dalam darah) < 2,5 g/dL
  2. Edema (pembengkakan)
  3. Hypercholesterolemia (tingkat kolesterol tinggi dalam darah). Kadar lipid meningkat > 10 kali nilai normal
  4. Koagulopati

Hypoalbuminemia

Hypoalbuminemia merupakan suatu tingkat albumin yang rendah (protein) dalam darah yang disebabkan oleh proteinuria. Albumin yang rendah dalam darah menyebab-kan cairan berpindah dari darah masuk ke dalam jaringan, yang menyebabkan pembengkakan. Ginjal  merasakan penurunan cairan dalam darah dan secara terus menerus menahan cairan dan garam sebanyak-banyaknya. Hal ini menyumbang kepada keadaan kelebihan beban cairan pada tubuh.

Edema

Pembengkakan yang berhubungan dengan nephrotic membuat jaringan bengkak, lembut, dan peka terhadap sentuhan. Edema sangat umum pada kaki, terutama setelah berdiri sepanjang hari. Hal ini dapat menyebabkan rasa sesak pada bagian-bagian tubuh dan bisa mempengaruhi mobilitas. Dalam tahap-tahap selanjutnya, pembengkakan bisa terjadi dalam perut (ascites), tangan, dan sekitar mata pada pagi hari (periorbital edema). Pada tahap-tahap selanjutnya, tubuh seluruhnya bisa membengkak (edema anasarca). Beberapa orang naik berat tubuhnya setelah cairan terkumpul dalam tubuh mereka selama jangka waktu yang lama. Manifestasi edema dapat berupa efusi pleura atau edema laring yang dapat menyebabkan sesak nafas, efusi perikard yang sebabkan substernal chest pain, skrotum bengkak, lutut bengkak (hydrarthrosis)

Hypercholestrolemia

Hypercholestrolemia adalah kolestrol darah yang inggi, umum pada nephrotic syndrome. Di samping albumin, enzim-enzim penting lainnya yang berperan dalam metabo-lisme kolesterol ikut keluar bersama albumin melalui glomeruli, yang mengakibatkan kolesterol dalam darah menjadi tinggi.

Komplikasi-komplikasi

Nephrotic syndrome dihubungkan dengan gagal ginjal. Penyakit yang menyebabkan NS dapat merusak glomeruli dan dapat mengganggu kemampuan ginjal itu untuk membersihkan darah. Edema yang ada dalam kaki bisa juga terjadi dalam jaringan ginjal dan dapat mengganggu kemampuan ginjal untuk membersihkan darah. Gagal ginjal dapat perlahan-lahan (Chronic Renal Failure/CRF) atau pun akut (Acute Renal Failure/ARF).

Tahap hypercoaguable, dimana darah secara tidak normal membeku, juga terlihat pada beberapa pasien penderita NS. Hal ini mungkin dikarenakan hilangnya faktor IX dan XII serta faktor trombolitik (urokinase dan antitrombin III) serta meningkatnya kadar faktor VIII, fibrinogen, dan platelet dalam serum. Keadaan ini berarti bahwa penderita NS berada dalam resiko terjadinya pembekuan darah kaki atau dalam vena-vena ginjal yang mengangkut darah dari ginjal. Beberapa pasien memerlukan anti pembekuan untuk mencegah komplikasi ini.

ETIOLOGI

Ada sejumlah gangguan berbeda yang dapat menyebabkan sindroma nefrotik. Diabetes dan hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan luas pada glomeruli yang akhirnya dapat menyebabkan sindroma nefrotik. Berikut ini, beberapa penyakit yang dapat menyebabkan kerusakan tertentu pada glomeruli, dan sering menyebabkan perkembangan proteinuria berat hingga akhirnya dapatmenjadi sindroma nefrotik:

  1. Amyloidosis (pengerasan dan gagal fungsi pada ginjal yang disebabkan oleh endapan protein dalam jaringan).
  2. Congenital nephrosis.
  3. Focal segmental glomerular sclerosis (FSGS) (menye-babkan jaringan luka dalam glomerulus, yang mengakibatkan rusaknya membran glomerulus).
  4. Glomerulonephritis (GN).
  • Ø Difuse Mesangial Proliferative Glomerulonephritis (yang mempe-ngaruhi messangium)
  • Ø Membranous Glomerulonephritis (merusak protein membran).
  • Ø Membranoproliferative Glomerulonephritis
  • Ø Postinfectious (terjadi setelah infeksi).
  1. IgA nephropathy (Buerger’s disease) (deposit Immuno-globulin A spesifik yang menyebabkan reaksi peradangan dan glomerulonephritis).
  2. Penyakit perubahan minimal (Nil’s disease).
  3. Pre-eclampsia (jarang berhubungan dengan NS, lebih sering berkaitan dengan proteinuria berat).
  4. HIV-Associated Nephropathy

Kebanyakan  penyakit ini cenderung terjadi lebih sering dalam kelompok-kelompok usia tertentu:

Kurang dari 1 tahun

  • Congenial nephrosis

Kurang daripada 15 tahun

  • Perubahan minimal
  • Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS)
  • Lain-lain.

Usia 15 sampai 40

  • Perubahan minimal
  • FSGS,   Lain-lain

Di atas 40 tahun

  • Glomerulonefritis membranosa
  • Diabetic nephropathy

Di atas 60 tahun

  • Amyloidosis bertanggung jawab atas lebih daripada 20 % dari kasus.

DIAGNOSIS

Di samping pemeriksaan fisik dan penilaian tentang riwayat kesehatan keluarga, tiga pengujian berikut ini digunakan untuk membuat suatu diagnosa:

  • Analisa darah
  • Urinalisis
  • Biopsi ginjal.

Analisa Darah

Analisa darah sering menunjukkan tingkat-tingkat kolesterol yang tingi dan albumin yang rendah. BUN dan creatine bisa meningkat atau tidak meningkat. Jika BUN dan kreatine meningkat , pasien itu mengalami gagal ginjal dan prognosis lebih buruk.

Urinalisis

Evaluasi urine sederhana dapat memberikan informasi pendahuluan tentang junmlah protein dalam urin. Namun, pengujian ini hanya merupakan suatu pengujian kualitatif. Untuk menentukan jumlah protein yang sesungguhnya dalam urine, pengujian kuantitatif 24 jam harus dilakukan, yang menunjukkan tingkat-tingkat protein dan creatine dalam urine. Seringkali, perbandingan protein dengan creatine yang didasarkan kepada suatu sampel tunggal digunakan untuk menentukan hilangnya protein selama 24 jam. Hal ini membantu untuk hasil-hasil yang lebih cepat atau kalau pasien tidak dapat mengumpulkan urin lebih dari 24 jam.

Biopsi Ginjal

Suatu biopsi ginjal tertutup bisa digunakan untuk menentukan penyebab utama dan luasnya penyakit dengan pengecualian dari kasus-kasus berikut ini.

  • · Anak-anak dengan NS paling sering mengalami penyakit perubahan minimal dan memberiksan respon yang baik pada steroid. Suatu biopsi harus dipertimbangkan jika mereka tidak menunjukkan respon yang baik pada steroid dalam waktu 6 – 8 minggu.
  • · Pasien-pasien dewasa dengan riwayat diabetes yang telah diuji negatif pada gangguan-gangguan lain seperti myeloma, infeksi-infeksi, dan penyakit-penyakit vaskuler collagen. Dianggap bahwa penyebab proteinuria adalah diabetic nephropathy dan biopsi ginjal tidak perlu. Jika lamanya diabetis singkat atau keparahan NS hebat, biopsi ginjal dipertimbangkan.
  • · Pasien-pasien lanjut usia, pasien-pasien yang tidak diharapkan hidup lama, atau pada pasien-pasien yang tidak dianjurkan lagi pemberian terapi obat immuno-suppresive bukan calon untuk biopsi.

PENATALAKSANAAN

Perawatan nonspesifik sisndroma nefrotic ditujukan pada komplikasi-komplikasi seperti hipertensi. Perawatan khusus menunjuk kepada penyebab-penyebab utama, yang ditentukan oleh biopsi ginjal.

Perawatan Nonspesific

Pengontrolan hipertensi sangat penting dalam menurunkan proteinuria. Hal ini dilakukan dengan penghambat-penghambat angiotensin converting enzyme (ACE-i). ACE-inhibitor merupakan obat penurun tekanan darah yang lebih disukai karena memberikan perlindungan tambahan kepda ginjal. Obat-obat ini mengganggu produksi angiotensin II (AII), suatu vasoactive yang dihasilkan dalam tubuh. AII menyebabkan vasokontriksi, yang meningkatkan tekanan darah, termasuk tekanan dalam glomeruli. Tekanan yang tinggi ini menyebabkan luka pada ginjal proteinuria ang mempercepat penurunan fungsi ginjal. ACE-I meningkatkan sirkulasi, menurunkan tekanan darah, dan menurunkan tekanan dalam glomeruli. Hal ini mengurangi bocornya protein dan membantu untuk menunda luka glomeruli lebih lanjut.

Pasien-pasien dengan hipertensi mendapatkan manfaat dari ACE-i, karena pengontrolan tekanan darah agresif merupakan kunci untuk melindungi ginjal dan sistem kardiovaskuler. Tujuannya adalah untuk menurunkan tekanan darah systolic di bawah 130 mmHg dan diastolic di bawah 80mmHg. ACE-i menyebabkan batuk kering pada kira-kira 8% dari pasien-pasien yang menggunakannya. Penghambat-penghambat ACE-1 diberikan dalam dosis tertinggi yang sesuai untuk menjamin perlindungan ginjal.

Jika pasien mengalami batuk, suatu golongan obat-obat baru bisa digunakan, yang dikenal sebagai angiotensin receptor blockers (ARB). ARB bekerja dengan menghambat receptor-receptor angiotensin, yang menghambat efek-efek angiotensin setelah diproduksi. ARB menawarkan perlindungasn ginjal uyang sama seperti ACE-i tanpa menyebabkan batuk. Jika sesuai, ARB bisa digabungkan dengan ACE-i untuk manfaat tambahan.

Merawat Hypercholesterolemia

Hypercholestrolemia secara khas memerlukan pengobatan dan diet yang tepat. Prinsip diet adalah konsumsi lemak yang rendah dan protei cukup. Konsumsi protein sekitar 1g/KgBB/hari.

Perawatan Khusus

Perawatan khusus diberikan untuk penyebab-penyebab nephrotic syndrome utama berikut ini:

  • Diabetes.
  • Penyakit Glomerular.
  • Penyakit perubahan kecil.
  • Gagal ginjal.

Merawat penyakit perubahan kecil/minimal pada anak-anak biasanya meliputi penggunaan diuretics untuk mengurangi edema dan carticosteroid yaitu prednisone, yang biasanya mengatasi proteinura dalam beberapa minggu. Corticosteroids menyembuhkan kerusakan yang terus berlangsung pada tingkat selaput dasar glomerular (yakni, menambal lubang-lubang yang memungkinkan protein-protein bocor).

Kira-kira 30% dari anak-anak yang dirawat dengan prednisone tidak mengalami kekambuhan penyakit, secara kasar 20% kambuh setelah beberapa bulan, dan sisanya 50% kambuh dalam jangka waktu singkat setelah menghentikan pengobatan dengan obat ini.

PROGNOSIS

Hasil dari NS berbeda-beda dan sangat tergantung kepada penyebab utama. Beberapa pasien bisa mengalami penyembuhan spontan dan tidak membutuhkan terapi khusus, sementara pasien-pasien yang lainnya mengalami keadaan yang memburuk meskipun diberikan  terapi khusus yang terus menerus.

Komplikasi-komplikasi yang dapat timbul selama perawatan meliputi atherosclerosis dan efek samping dari obat-obat steroids. Beberapa efek samping yang parah yang dapat terjadi karena penggunaan streroid meliputi osteoporosis, perkembangan katarak, peningkatan resiko infeksi, dan diabetes.

DAFTAR PUSTAKA

1.  Price, Sylvia Anderson & Wilson, Lorraine McCarty, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Buku II, Edisi IV (terjemahan), Penerbit EGC, Jakarta, 1994. Hal: 832-833.

2.  Robbins, Stanley L & Kumar, Vinay, Buku Ajar Patologi II, Edisi IV (terjemahan), Penerbit EGC, Jakarta, 1995. Hal: 189-194.

3.  Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI, Jakarta 1990. Hal: 282-304

4.  Stein, Jay H, Panduan Klinik Ilmu Penyakit Dalam (terjemahan), Penerbit EGC, Jakarta, 1994. Hal: 171-174

5.  Nephrotic Syndrome in Adult, available from: http://www.niddk.nih.gov/health/kidney/summary/nephsynd/nephsynd.htm

6.  Nephrotic Syndrome, available from: http://www.kidney.org/general/news/nephrotic.cfm

7.  Nephrotic Syndrome, available from: http://www.merck.com/pubs/mmanual/section17/chapter224/224c.htm

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s