TERAPI KOMBINASI PADA ASMA BRONKIAL


PENDAHULUAN

Di masa sekarang penyakit asma cukup “populer” di kalangan masyarakat, namun penyakit ini masih kurang mendapat perhatian. Hal tersebut disebabkan kurangnya kesadaran masyarakat akan prevalensi dari penyakit asma. Asma merupakan suatu penyakit inflamasi kronik pada saluran pernapasan. Penyakit ini diderita oleh > 150 juta orang di dunia dan yang lebih memprihatinkan adalah dari jumlah tersebut, > 180.000 penderita asma meninggal dunia setiap tahunnya.

Kunci dalam penanganan penyakit ini adalah pengobatan yang adekuat. Secara umum, terdapat 3 komponen utama dari penyakit asma, adalah:

  1. Air flow limitation (penyempitan jalan napas, sehingga terjadinya aliran udara masuk ke dalam/keluar dari sistem respirasi terganggu).
  2. Air way hiperresponsiveness (respon berlebihan pada jalan napas terhadap agen atau benda asing yang bersifat alergen).
  3. Inflamation of the bronchi (inflamasi dari bronkus). 1

Secara klinis, menurut “National Institute of Health” asma dapat dibagi menjadi 2 kategori, yaitu:

  1. Asma intermiten
  2. Asma persisten.

Pembagian ini berdasarkan frekuensi gejala, fungsi paru dan variabel peak flow rate. Ketiga komponen ini penting dalam menilai sejauh mana penyakit asma ini membahayakan kesehatan penderita, dan selanjutnya untuk menentukan jenis terapi apa yang cocok. 2

Tujuan pengobatan asma adalah meminimalkan gejala, menormalkan fungsi paru dan aktivitas sehari-hari, mencegah eksaserbasi dan obstruksi saluran napas yang irreversibel serta mengoptimalkan pengobatan farmakologis dengan efek samping yang minimal. Hal tersebut dapat dicapai melalui 4 komponen utama, yaitu penilaian beratnya asma, menghindari dan mengendalikan faktor pencetus, mengoptimalkan pengobatan farmakologis dan edukasi pasien.3 Dalam hal ini akan dibahas pengobatan asma secara farmakologis dengan penggunaan “Terapi Kombinasi”. Sekarang ini banyak terdapat obat yang sudah terbukti baik dalam mengobati asma, seperti B2-agonis, kortikosteroid (inhalasi/sistemik), dan lainnya, diharapkan dengan terapi kombinasi hasilnya bisa lebih memuaskan.

TERAPI KOMBINASI VERSUS FORMULASI OBAT TUNGGAL

Pada dasarnya obat anti-asma dibagi dua golongan yaitu obat anti inflamasi (controller) dan pelega (reliever). Obat anti inflamasi dipakai terus menerus, meskipun tidak ada gejala. Karena asma adalah penyakit yang didasari oleh proses inflamasi, maka obat anti inflamasi yang utama adalah kortikosteroid inhalasi. Sementara obat pelega diwakili oleh obat-obat bronkodilator terutama golongan b2-agonis inhalasi yang selain sangat efektif, juga efek sampingnya minimal. 3

Kortikosteroid inhalasi (ICS) saat ini masih merupakan obat utama untuk pencegahan asma. Kortikosteroid mempunyai efek yang kuat dalam mengurangi inflamasi dan aktivasi sel inflamasi. Juga menekan proliferasi dan mengurangi pelepasan mediator inflamasi oleh sel mononuklear, menekan pelepasan cytokine dari limfosit, dan produksi eosinofil. Secara keseluruhan, korikosteroid adalah anti inflamasi kuat yang jika digunakan secara terapeutik dapat mengembalikan secara sempurna perubahan inflamasi pada asma. Lebih jauh lagi dan sangat penting adalah penemuan terbaru bahwa kortikosteroid inhalasi walaupun dalam dosis rendah dapat mengurangi mortalitas secara signifikan. Jadi penggunaan ICS dalam pengobatan asma adalah rasional dan dibenarkan secara klinik. 2, 3

Kortikosteroid inhalasi selain menekan inflamasi, juga mengurangi gejala asma, menurunkan reaktivitas bronkus dan memperbaiki fungsi paru. Tetapi di samping keunggulan yang disebutkan di atas kortikosteroid mempunyai beberapa kelemahan. Kortikosteroid tidak menyembuhkan penyakit, artinya bila obat tadi dihentikan pemakaiannya, gejala akan muncul kembali. Pemakaian secara inhalasi juga menurunkan ketaatan pemakaian obat, sehingga bila dipakai jangka lama, banyak pasien yang putus obat. Selain itu sebagian dokter masih ketakutan akan efek samping steroid dan yang terakhir ada sebagian pasien yang tidak responsif terhadap pengobatan steroid.

Efek samping kortikosteroid inhalasi pada orang dewasa umumnya adalah lokal sepeti disfonia, kandidiasis oral. Penggunaan spacer, dapat mengurangi efek samping lokal. Pada dosis tinggi, kortikosteroid inhalasi dapat meningkatkan efek samping sistemik seperti penipisan kulit, purpura, gangguan pembentukan tulang, dan osteoporosis prematur. Pernah dilaporkan kortikosteroid inhalasi dapat menyebabkan katarak subkapsular. Obat-obat kostikosteroid inhalasi yang baru seperti flutikason dilaporkan lebih sedikit menimbulkan efek samping dibandingkan beklometason dipropionat, selain dosis pemberian hanya dua kali sehari akan menyebabkan ketaatan berobat.

Golongan obat antiinflamasi yang baru adalah antileukotrien baik berupa penghambat 5-lipooksigonase atau antagonis reseptor leukotrien. Penghambat 5-lipooksigenase diwakili oleh zileuton, sementara antagonis reseptor leukotrien diwakili oleh zafirlukast, montelukas, dan pranlukas, tetapi sejauh ini baru zafirlukast yang beredar di Indonesia. Zafirlukast selain mengurangi gejala asma, juga dapat memperbaiki fungsi paru, mengurangi eksaserbasi asma, serta menurunkan hipereaktivitas bronkus pada asma sedang. Diduga efek terapeutik obat tersebut karena efek antiinflamasinya atau paling tidak mencegah terjadinya inflamasi obat tadi dengan uji alergen lokal dan asma malam. 3

Telah terbukti bahwa reseptor b2-agonis merupakan obat kunci yang mempunyai target selektif yang berfungsi mengantagonis agen yang menyebabkan kontraksi otot polos (bronkodilator), dan dengan demikian mengurangi hiperesponsive saluran napas. Yang jarang diketahui adalah bahwa b2-agonis juga mempunyai efek penting pada fungsi inflamasi sel.

Oddera dkk. membuktikan bahwa b2-agonis kerja lama  (Salmeterol) menekan pelepasan mediator inflamasi seperti granulocytemacrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), tumor necrosis factor-alpha, dan monosit. Chong dkk. menyimpulkan bahwa Salmeterol menumpulkan pelepasan histamin dan cysteinyl leukotrienes dari sel mast paru-paru manusia berturut-turut 20% dan 60% pada dosis klinis. Dengan demikian b2-agonis memiliki range efek yang jelas sebagai anti inflamasi. 2

Dari berbagai penggunaan obat tunggal seperti di atas pada penderita asma, dirasakan masih kurang memuaskan baik oleh penderita maupun dokter. Sehingga para ahli baru-baru ini mengembangkan terapi kombinasi dari obat-obat yang telah ada, dengan harapan dapat mengurangi eksaserbasi dan efek samping yang ditimbulkan. Pemikiran terapi kombinasi ini sangat rasional mengingat penyakit asma merupakan penyakit multikomponen.

Dari hasil penelitian sementara, penggunaan terapi kombinasi menunjukan hasil yang signifikan lebih baik dibandingkan dengan penggunaan obat tunggal.

TERAPI KOMBINASI

Terapi Kombinasi adalah suatu metode terapi yang banyak digunakan dalam penanganan penyakit asma. Terapi kombinasi ini digunakan pada pasien dengan riwayat asma yang sedang sampai berat, dimana pengobatan dengan obat tunggal kurang berhasil. Obat yang sering dipakai adalah seperti tertera pada Tabel di bawah .

Mengingat  patogenesis multikomponen dari asma, tidaklah mengherankan jika terapi kombinasi akan lebih efektif dari pada pengobatan tunggal. Sebagaimana dikemukakan Greening dkk. tahun 1994 bahwa terapi kombinasi lebih unggul bahkan dari ICS kuat dosis tinggi. 2

Asma sebagai penyakit multikomponen memberikan gambaran 1) disfungsi otot polos yang menyebabkan terbatasnya aliran udara dan hiperresponsive saluran napas, 2) inflamasi, dan 3) perubahan struktur (remodelling) saluran napas. Dengan demikian obat-obat asma yang penting adalah 1) anti inflamasi, 2) terapi spesifik untuk disfungsi otot polos dan 3) adanya obat yang mampu merubah/mencegah remodeling, sampai saat ini obat yang mampu mencegah remodeling  masih kontroversi. 2

Terdapat bukti empiris luas bahwa pengobatan yang ditujukan terhadap inflamasi dan disfungsi otot polos (kombinasi) lebih baik dibandingkan dengan terapi tunggal. Pada terapi hanya dengan ICS saja misalnya, pada awalnya banyak pasien yang pulih dari penyakitnya, namun selanjutnya dalam jangka lama tidak bisa menghilangkan gejala-gejala fungsi paru yang optimal, sehingga menimbulkan pertanyaan “langkah pengobatan apa yang tepat”. Pilihannya antara lain: 1) peningkatan dosis ICS, 2) terapi kombinasi dengan ICS ditambah LABA (long-acting b2-agonist), atau 3) terapi kombinasi ICS ditambah LTM (leukotriene modifier). Ketiga strategi tersebut di atas telah dilakukan penelitian dengan baik oleh para ahli. 2

ICS ditambah LABA dibandingkan ICS dosis tinggi.

Greening dkk. mengevaluasi pasien asma yang sedang kambuh, dimana pasien yang satu mendapatkan ICS + LABA (kombinasi) dengan dosis rendah dan satunya mendapat ICS dosis tinggi (2 kali lipat). Terjadi peningkatan PEFR (peak expiratory flow rate) yang signifikan dijumpai pada pasien yang mendapat perlakukan terapi kombinasi. 2

Catherine dkk. melakukan studi pengobatan kombinasi (ICS + LABA) dengan menggunakan Advair (fluticasone propionate + salmeterol) dan dengan hanya menggunakan ICS terhadap pasien yang sebelumnya belum mendapatkan steroid atau obat lainnya. Studi tersebut mendapatkan hasil kurang signifikan. Didapat perbedaan keberhasilan pengobatan yang tidak jauh berbeda sedangkan biaya pengobatan yang dua kali lipat lebih tinggi dibanding dengan hanya ICS saja.. Untuk itu Catherine menyarankan, obat kombinasi (advair) sebaiknya digunakan untuk penderita asma yang tidak terkontrol dengan penggunaan ICS walaupun sudah diberi edukasi, perbaikan lingkungan, kepatuhan berobat dan teknik inhalasi. 5

ICS ditambah LTM

Laviolette dkk. melakukan studi pada pasien dengan gejala berkelanjutan yang diberi ICS (bechlomethason) dosis rendah ditambah LTM (montelukast), menunjukan peningkatan FEV1 (forced  expiratory volume in 1 second) sebanyak 7%. Efek ini setara dengan pemberian dosis ICS 2,5 kali lipat. 2

ICS ditambah LTM dibandingkan ICS ditambah LABA

Pada kedua studi ini nampak bahwa pengobatan ICS + LABA menghasilkan efek yang lebih baik daripada ICS + LTM terhadap kontrol gejala dan hasil fisiologis.

Studi ini memberi kesan bahwa pada kebanyakan pasien asma yang masih terdapat gejala sisa pada pemberian steroid inhalasi saja, dengan penambahan LABA memberikan kemungkinan “langkah selanjutnya” yang terbaik. 2,6

Pada studi terbaru lainnya, peneliti mengevaluasi efek terapi kombinasi dibanding dengan terapi tunggal, pada terapi kombinasi yang diberikan terus menerus memberikan hasil yang signifikan lebih baik dibandingkan terapi tunggal. Data ini menunjukan bahwa terapi kombinasi lebih baik untuk pendekatan manajemen asma. 2,6

KEUNTUNGAN TERAPI KOMBINASI

Berikut adalah contoh keuntungan apabila digunakan terapi kombinasi: Pada kombinasi LABA + ICS (Salmeterol + Budesonide). Bila dikombinasikan terjadi perbaikan pada gejala, kualitas hidup, fungsi paru, dan exacerbation rate.

Pada kombinasi ICS + LMT (Beclomethasone + Montelukast), FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second) meningkat lebih kurang 7%.

Selain dari contoh keuntungan dari terapi kombinasi di atas, kelebihan lain ialah: Pengobatannya adalah bersifat rasional, yaitu dengan dikombinasikan obat, gejala-gejala asmatik bisa diobati dalam waktu yang lebih singkat, kontrol terhadap serangan bisa lebih terarah dan mengurangi frekuensi kunjungan ke dokter. Penderita juga bisa lebih mudah dalam ketaatan memakan obat, karena hanya satu obat.

Tabel 1.  Inhaled Anti-inflammatory Agents for Asthma 2

Generic Name Brand Name Available Routes of Adminis-tration

Usual Dosage

Available Strengths Comments
Inhaled Corticosteroids Beclome-thasone Dipro-pionate Becloven,Vanceril

QVAR (HFA prope-llant)

MDI

MDI

1-2 inhalations bid-gid

40 to 160 mg bid (maximum recommended dose: 320 mg bid)

42 mg/inhalation

42 mg/inhalation

80 mg/inhalation

Effective bid in many patients; dose may be increased to 420 mg in patients 6-12 y or to 840mg in patients ³12y

Non-CFC propellant

Budeso-nide Pulmicort (Turbu-haler)

Pulmicort Respu-les

DPI

uspension for nebulization

Adults: 1-4 inhalations bid (qd dosing if stable); children ³ 6 y: 1-2 inhalations bid (qd dosing if stable)

Children: 1-8 y: 0,5 mg to 1 mg: 1 – 2 treatments daily

200mg/inhalation

Suspension for nebulization 0,25 mg/2 ml; 0,5 mg/2 ml

Multidose dry powder (breath actuated) inhaler; some patients controlled with once-daily dosing

For use with jet nebulizer; studies performed with Pari-LC-Jet Plus

Fluniso-lide AeroBid

AeroBid-M

MDI Adults: 2-4 inhalations bid; children 6-15 y: 1-2 inhalations bid 250mg/inhalation Effective bid: unpleasant taste may be a problem in some patients
Flutica-sone & Salmete-rol  Combi-nation Advair DPI (Diskus) ³ 12 y: 1 inhalation bid 100 mg (Fln) /50 mg (Sal)

250 mg (Fln) /50 mg (Sal)

500 mg (Fln) /50 mg (Sal)

Higher doses for patients who have been on high-dose inhaled (or oral) corticosteroid
Flutica-sone Propio-nate Flovent

Flovent (Rota-disk)

MDI

DPI (Diskhaler)

Adults and children ³ 12 y: 2 inhalations bid (up to 8/d)

Adults and children ³ 4 y: 1 inhalations 2x daily (DPI)

44 mg/inhalation

110mg/inhalation

220mg/inhalation

50, 100, 250 mg/ inhalation (DPI)

Higher doses may be used to reduceor replace oral corticosteroid requirements
Triamci-nolone Aceto-nide Azmacort MDI Adults: 2 inhalations tid or qid or 4-8 inhalations bid; children: 1-2 inhalations tid or qid or 2-6 inhalations bid. 200mg/inhalation (100 mg delivered to patient) Spacer is included as part of product; initiate bid
Generic Name Brand Name Available Routes of Adminis-tration

Usual Dosage

Available Strengths Comments
Other Cromo-lyne Sodium Intal Various MDI and solution for nebulization Children ³ 5 y: 2 inhalations up to qid (MDI); children ³ 2 y: 20 mg nebulized qid (nebules) 800mg/inhalation

20 mg/2 ml

Not for acute symptome; generally greater success in children
Nedo-cromil Sodium Tilade MDI Adults and children ³ 6 y: 2 inhalations qid 1,75 mg/inhalation Not for acute symptome; some patients reported unpleasant taste.

Tabel 2.  Leukotriene Modifier 2

Generic Name Brand Name Drug Type Usual Dosage Comments
Zileuton Zyflo 5-lipoxygenase inhibitor 600 mg tablet 4x daily May increase warfarin and theopilline contrencations; metabolized by CYP 3A4 enzyme; requires periodic LFT monitoring; not indicated in patients < 12 y.
Zafirlukast Accolate Leukotriene receptor antagonist 20 mg tablet 2x daily on empty stomach for  / 12 y; 10 mg tablet 2 x daily on empty stomach for 5 – 11 y Food reduces bioavailability; may increase warfarin effect; rare LFT elevation; metabolized by CYP 3A4 enzyme.
Montelukast Singulair Leukotriene receptor antagonist 10 mg 1x daily (/15 y); 5 mg (chewable tablet) 1x daily (6-14 y); 4 mg (chewable tablet) 1x daily (2-5 y) Recommended to take in the evening

Tabel 3.  Bronchodilators: b2-agonists and Other Adrenergic Agents 2

Generic Name Brand Name Specificity for b2 Receptor Available Routes of Administra-tion Available Strengths Comments
b2-Agonists Albuterol Proventil HFA

Proventil (Repetabs)

Ventolin (Rotacaps)

Volmax

Ventolin HFA

AccuNeb

Various

b2-selective DPI, MDI, solution for nebulization, syrup, and tablet DPI 200 mg/capsule

MDI 90 mg/inhalation

Solution for nebulization 0,5% (multidose); 2,5 mg/3 ml (unit dose); 1,25 mg/3 ml (unit dose), and 0,63 mg/3 ml (unit dose)

Tablet 2 mg, 4 mg, 4 mg ST, 8 mg SR

Syrup 2 mg/5 ml.

Inhalation preferred over systemic; duration: 4-8 hours; Rotacaps used in Rotahaler.
Levalbu-terol Xopenex b2-selective Solution for nebulization 0,63 mg/3 ml unit dose

1,25 mg/3 ml unit dose

Potent isomer of albuterol; 630 mg approximately equivalent to 2,5 mg albuterol; dosed every 6 to 8 hours.
Bitolterol Tornalate b2-selective MDI  & solution for nebulization MDI 0,37 mg/inhalation

Solution for nebulization 0,2%.

Prodrug converted to active in vivo; duration; 4-8 hours.
Metapro-terenol Alupent Less b2-selective MDI, solution for nebuliza-tion, syrup, and tablet MDI 650 mg/inhalation

Solution for nebulization 5% (multidose)

Syrup 10 mg/5 ml

Tablet 10 mg, 20 mg

Inhalation preferred over systemic; duration: 3-4 hours.
Pirbuterol Maxair (Autoha-ler) b2-selective MDI MDI 200 mg/inhalation Duration: 4-8 hours.
Terbuta-line Brethine b2-selective Subcutaneous injection & tablet Subcutaneous injection 1 mg/ml

MDI 200 mg/inhalation

Tablet 2,5 mg, 5 mg

Duration: 4-8 hours.
Long Acting b2-Agonists Formo-terol Fum-arate Foradil Aerolizer b2-selective DPI (single-dose capsule) DPI 12 mg/capsule Onset of action similar to albuterol; 12-hour duration; faster onset than salmeterol; but not for acute symptoms.
Salme-terol Serevent

Serevent Diskus

b2-selective DPI & MDI MDI 21 mg/inhalation

DPI 50 mg/dose

Not for acute symptoms; slow onset (20 minutes); long duration (12 hours).

Tabel 4.  Managing Asthma in Adults and Children Over 5 Years of Age 2

Step

Long-Term Control Quick Relief
Mild Intermitent 1
  • No daily medication needed
  • Short-acting bronchodilator: inhaled b2-agonists as needed for symptome.
  • Use of short-acting inhaled b2-agonist on a daily basis, or increasing use, indicates the need for additional long-term control therapy.
Mild Persistent 2 Daily medication:

  • Anti-inflamatory: either inhaled cortikcosteroid (low dose) or cromonlyn or nedocromil.
  • Sustained-release theopillyne to serum concrentation of 5-15 mg/ml is an alternative, but not preferred, therapy. Leukotrine modifier zileuton (³ 12 years of age), zefirlukast (³ 7 years of age), or mountelukast (³ 2 years of age) may also be considered, although their position in therapy is not fully estabilished.
  • Short-acting bronchodilator: inhaled b2-agonists as needed for symptome.
  • Use of short-acting inhaled b2-agonist on a daily basis, or increasing use, indicated the need for additional long-term control therapy.
Moderate Persistent 3 Daily medication:

  • EITHER

Anti inflammatory: inhaled corticosteroids   (medium-high dose)

OR

Inhaled corticosteroid (low-medium dose) and a long-acting bronchodilator, especially for nighttime symptoms; either long acting inhaled b2-agonist, sustained-released theopyllin. Or long acting b2-agonist tablets.

  • If needed

Anti inflamatory ; inhaled corticosteroids (medium high dose)

AND

Long acting bronchodilator especially for nighttime symptoms:either long acting inhaled b2-agonist, sustained-release theopyllin, or long acting b2-agonist tablets.

  • Short-acting bronchodilator: inhaled b2-agonists as needed for symptome.
  • Intensity of treatment will depend on severity of asthma.
  • Use of short-acting inhaled b2-agonists on a daily basis, or increasing use, indicates the need for additional long-term control therapy.
Severe Persistent 4 Daily medication:

  • Inhaled corticosteroid (hihg-dose); either long acting inhaled b2-agonist, sustained-release theophylline, or long-acting b2-agonist tablets.

AND

  • Consider oral steroids
  • Short-acting bronchodilator: inhaled b2-agonists as needed for symptome.
  • Intensity of treatment will depend on severity of asthma.
  • Use of short-acting inhaled b2-agonists on a daily basis, or increasing use, indicates the need for additional long-term control therapy.

Tabel 5.  Efek samping dari beberapa obat Asma 2

Agen Efek Samping
ICS Orofaringeal kandidiasis, disfonia, batuk
LABA Tremor, takikardi, palpitasi, hipokalemi
LTM Dispepsia, LFT meninggi
Teopillin Nausea, muntah, takikardi, aritmia, kejang

KERUGIAN TERAPI KOMBINASI

Terapi kombinasi adalah masih baru penggunaannya, oleh karena itu bisa saja timbul efek samping yang baru.

Pada penggunaan terapi awal asma, penggunaanya kurang signifikan sedangkan biaya terapi lebih mahal dibanding dengan ICS saja.

PENGGUNAAN TERAPI KOMBINASI  BERDASARKAN PEMBAGIAN KLINIS DARI ASMA

Tabel 6.  Penggunaan terapi kombinasi berdasarkan pembagian klinis

Klasifikasi Asma Gejala/Siang  .

Gejala/Malam

Terapi Jangka Panjang
Intermiten ringan < 2hari /minggu   .

> 2 malam/minggu

Tidak diperlukan pengobatan harian

Diberikan ICS dosis rendah, apabila penderita memerlukan LABA tiap 2 minggu sekali.

Persisten ringan > 2 / mgg, tetapi < 1 x/hr.

> 2 mgg/bulan

  • PT: dosis rendah ICS
  • AT: cromolyn, atau LABA

Consider combination teraphy (LABA dosis rendah ICS)

Klasifikasi Asma Gejala/Siang  .

Gejala/Malam

Terapi Jangka Panjang
Persisten sedang Harian        .

> 1 malam/mgg

  • PT: LABA dan dosis rendah ICS
  • AT: dosis rendah ICS dan either LTRA atau THEOphyline

Dosis sedang ICS & LABA bila pasien memerlukan LABA harian atau peningkatan penggunaan atau peningkatan frekuensi exacerbation

  • AT: dosis sedang ICS & LTRA atau THEO
Persisten berat Berlanjutan  .

Sering

PT: dosis tinggi & LABA ditambag steroid per oral (K/P)

Keterangan: PT : Terapi ideal

At  :  Terapi alternatif

KESIMPULAN

Walaupun penggunaan obat terapi kombinasi masih baru, namun hasil yang didapati adalah cukup baik dalam penanganan penyakit asma. Dari penelitian mengatakan bahwa terapi kombinasi memperbaiki gejala-gejala asma, kualitas hidup, fungsi paru dan penurunan exacerbation rate. Namun demikian penggunaan haruslah hati-hati, karena bisa saja menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan, dan juga resistensi terhadap obat apabila digunakan berlebihan atau tidak teratur. Harus diingat bahwa penyakit asma ini memerlukan penanganan yang adekuat yaitu dengan cara symptom control dan disease control. Dan apabila terjadi iritasi akibat penggunaan obat terapi kombinasi, maka diharuskan segera melapor ke dokter.

Penggunaan terapi kombinasi, sebaiknya diberikan pada penderita asma persisten. Menurut hasil studi bahwa penggunaan terapi kombinasi pada asma intermiten kurang signifikan hasilnya dibandingkan dengan terapi tunggal.

DAFTAR RUJUKAN

  1. Kumar, Clark. Clinical Medicine. 1998
  2. Calhoun W. Astha: Recent Advances in the Use of Combination Products. Primary Care. Special Edition. Volume 6.  2002; 27-30.
  3. Sundaru H. Pendekatan Baru dalam Pengobatan Asma. Available from: URL: www.interna.fk.ui.ac.id/files2\cdt01_03.htm
  4. Tanjung A. Penatalaksanaan Asma Kronis Terkini. Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah Tahunan III. Ilmu Penyakit Dalam. Medan 2002.
  5. Lemiere C. Should Combination Therapy With Inhaled Corticosteroids and Long-Acting b2-Agonists be Preseribed as Initial Maintenance Treatment for Asthma. Available from: URL: www.cmaj.ca/cgi/content/full/167/1008.
  6. Combination Therapy: Its pleace in Asthma Management. Available from: URL: www.nationalasthma.org.au/papers/combination_therapy/print/rationale.htm.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s